Tratamento intravesical com valrubicina amplia opções no câncer de bexiga

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Valrubicina: alternativa intravesical para carcinoma in situ de bexiga refratário ao BCG

A valrubicina (nome comercial: Valstar®) é um quimioterápico da classe das antraciclinas, desenvolvido para administração intravesical no tratamento do carcinoma in situ (CIS) de bexiga refratário ao BCG. Trata-se de uma opção voltada a pacientes em que a cistectomia imediata, considerada padrão-ouro nesses casos, representaria risco elevado de morbidade ou mortalidade.

A aprovação desse fármaco buscou preencher uma lacuna terapêutica para indivíduos que não podem ser submetidos à cirurgia radical. No entanto, é importante ressaltar que a taxa de resposta completa gira em torno de 20%, o que limita seu papel a situações específicas. Isso significa que a maioria dos pacientes poderá necessitar de cistectomia em algum momento da evolução da doença.

Adiar a cirurgia em busca de resposta ao tratamento intravesical pode permitir a progressão tumoral para formas invasivas ou metastáticas. Por isso, recomenda-se reavaliar a necessidade de cistectomia em casos de recorrência ou ausência de resposta em até três meses após o início do esquema com valrubicina.

Mecanismo de ação

A valrubicina exerce sua atividade antitumoral por meio da inibição da topoisomerase II, enzima essencial para o desenrolamento e a replicação do DNA. Ao bloquear essa função, a droga provoca danos cromossômicos extensos e impede a progressão do ciclo celular, sobretudo na fase G2.

Diferentemente de outras antraciclinas, a valrubicina não se intercala diretamente no DNA, característica que pode explicar diferenças em seu perfil de toxicidade e efeitos locais quando administrada intravesicalmente.

Apresentações e esquema terapêutico

O medicamento está disponível na forma de solução para uso intravesical (40 mg/mL, frasco de 5 mL). O protocolo mais utilizado consiste em:

Dose: 800 mg, diluídos em 75 mL de solução salina estéril.

Frequência: uma instilação semanal, durante 6 semanas consecutivas.

Administração: a solução deve ser mantida na bexiga por 2 horas, após instilação lenta via cateter em condições assépticas.

É importante destacar que a droga é pouco absorvida sistemicamente, sendo eliminada quase integralmente pela urina (98,6% inalterada). Essa característica explica a predominância de efeitos adversos locais em detrimento de toxicidades sistêmicas.

Indicações clínicas e contraindicações

A valrubicina é indicada para pacientes com carcinoma in situ de bexiga refratário ao tratamento com BCG, nos quais a realização imediata da cistectomia radical não seja viável por risco cirúrgico elevado.

Embora seu uso seja restrito, pode representar um recurso importante em pacientes frágeis, idosos ou com múltiplas comorbidades, que não tolerariam o procedimento cirúrgico.

O medicamento não deve ser administrado nos seguintes cenários:

• Hipersensibilidade a antraciclinas ou ao óleo de rícino polioxilado.
• Perfuração vesical ou comprometimento da integridade da mucosa.
• Infecção urinária ativa.
• Capacidade vesical insuficiente para reter 75 mL da solução instilada.

Efeitos adversos mais comuns

As reações descritas concentram-se no trato urinário inferior, destacando-se:

• Irritação vesical, com dor, urgência, frequência aumentada, disúria e espasmos.
• Hematúria.
• Infecções urinárias recorrentes.
• Incontinência urinária transitória.
• Alteração da coloração da urina (vermelha) nas primeiras 24 horas após a instilação.

Embora raras, reações de hipersensibilidade podem ocorrer devido ao veículo da formulação

Precauções e monitorização

O manejo seguro da valrubicina exige vigilância rigorosa:

• Avaliar a condição da bexiga antes de cada instilação.
• Realizar cistoscopia, biópsia e citologia urinária a cada 3 meses para rastrear recorrência ou progressão.
• Evitar uso em gestantes (categoria C) e lactantes.
• Recomendar contracepção eficaz: mulheres devem manter métodos por 6 meses após o fim da terapia; homens, por 3 meses.
• Garantir hidratação adequada no período pós-tratamento.

Limitações clínicas e considerações finais

Apesar de oferecer uma opção terapêutica menos invasiva, a valrubicina apresenta eficácia limitada, com apenas 1 em cada 5 pacientes alcançando resposta completa. Dessa forma, não substitui a cistectomia radical como tratamento definitivo nos casos de carcinoma in situ refratário ao BCG.

O fármaco deve ser visto como uma estratégia paliativa ou temporária, utilizada quando a cirurgia não é viável ou precisa ser postergada. A decisão clínica deve sempre envolver uma discussão transparente com o paciente, considerando os riscos de progressão tumoral e a necessidade de monitoramento contínuo.

Em resumo, a valrubicina ocupa um espaço restrito na prática oncológica urológica, mas pode representar uma alternativa valiosa em situações de contraindicação cirúrgica.

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Referências:

Valstar® (valrubicina). Endo Pharmaceuticals.

UpToDate®. Valrubicin: Drug information.

Dinney, C. P., Greenberg, R. E., & Steinberg, G. D. (2013). Intravesical valrubicin in patients with bladder carcinoma in situ and contraindication to or failure after bacillus Calmette-Guérin. Urologic oncology, 31(8), 1635–1642. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2012.04.010

Jeong, S. H., & Ku, J. H. (2023). Treatment strategies for the Bacillus Calmette-Guérin-unresponsive non-muscle invasive bladder cancer. Investigative and clinical urology, 64(2), 103–106. https://doi.org/10.4111/icu.20230042