Transtorno do luto prolongado: como identificar e orientar os pacientes

O luto é um processo natural em resposta à perda de alguém significativo. Embora difícil e doloroso, a maioria das pessoas gradualmente processa e incorpora o luto ao longo de 6-12 meses.

Sintomas intensos e persistentes de saudade, sofrimento e disfunção social ou ocupacional que perduram por mais de 12 meses em adultos (ou 6 meses em crianças/adolescentes) podem caracterizar o transtorno do luto prolongado.

O reconhecimento dos fatores envolvidos no luto prolongado é fundamental para identificar indivíduos em maior risco, possibilitando intervenções precoces e adequadas que favoreçam a adaptação ao processo de luto.

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Diferentes tipos de luto

Cerca de 60% da população experimenta o luto em algum momento da vida. Segundo os dados mais atuais, ao morrer, cada pessoa deixa em média 9 parentes próximos, e um número variável de outros familiares e amigos.

O luto pode ser classificado em diferentes tipos, de acordo com sua evolução temporal, intensidade e contexto clínico:

• Luto antecipatório: ocorre antes da perda efetiva. Mais comum em cuidadores e familiares de pacientes com doenças terminais, mas também pode afetar o próprio paciente.
• Luto agudo, normal ou comum: surge logo após a morte de uma pessoa significativa. A perda é dolorosa, mas gradualmente incorporada à vida do enlutado.
• Luto prolongado: sintomas intensos e persistentes por > 6-12 meses.
• Luto complicado: quando sintomas psiquiátricos, como depressão maior ou transtorno pós-traumático (TEPT), estão associados ao processo de luto.
• Luto traumático: relacionado a mortes súbitas, violentas, estigmatizadas ou percebidas como indignas.
• Luto hipertrófico: caracterizado por angústia muito intensa, desorganização e grande impacto no funcionamento da pessoa.
• Luto tardio: o enlutado mantém aparente estabilidade por meses ou anos após a perda. Mais comum em relações ambivalentes ou conflituosas. Usa defesas como a negação para adiar o sofrimento.
• Luto crônico: dor persistente, que não diminui com o tempo. Mais frequente em relações de dependência intensa, grande proximidade, ambivalência ou ausência de rede de apoio.
• Luto não reconhecido: quando a perda não é validada socialmente. Pode envolver: relações não reconhecidas (ex.: parceiro não oficializado), perdas consideradas “menores” (ex.: animal de estimação), perdas não relacionadas à morte (ex.: separação, aposentadoria).
• Luto parental: de pais e cuidadores. Uma das formas mais intensas de luto, especialmente em mortes inesperadas (acidentes, violência).

Transtorno do luto prolongado: quando o luto passa a ser patológico

O transtorno do luto prolongado é caracterizado pela persistência de uma ligação afetiva intensa com a pessoa falecida, acompanhada de sintomas emocionais e cognitivos que dificultam a adaptação à perda e comprometem a vida cotidiana. Em casos de adultos, os sintomas devem persistir por mais de 12 meses; para crianças e adolescentes, 6 meses.

A prevalência ao longo da vida do transtorno do luto prolongado na população geral é estimada entre 3% e 20%, variando conforme o contexto e os critérios utilizados. O risco é maior em casos de mortes violentas ou não naturais (acidentes, homicídios, suicídios, desastres naturais e guerras). O transtorno também é frequente em refugiados, especialmente quando associado a perdas relacionadas a conflitos e migração.

Em contextos psiquiátricos e médicos gerais, a prevalência é de cerca de 20% em pacientes com depressão maior unipolar ou transtorno bipolar. Entre militares em busca de atendimento clínico, as taxas chegam a aproximadamente 30%.

Fatores de risco para o desenvolvimento de luto complicado e/ou prologado incluem:

Sexo feminino.

Baixo nível socioeconômico.

Baixa escolaridade.

Histórico de transtornos mentais.

Vínculo intenso com o falecido.

Morte violenta, inesperada ou traumática.

Isolamento social.

Conflitos familiares.

Fatores adicionais de vulnerabilidade:

Múltiplas perdas em curto prazo.

Falta de apoio social.

Experiências de luto não resolvidas no passado.

Dificuldade em acessar rituais ou redes de suporte culturalmente significativos.

Entendendo a fisiologia do luto prolongado

O luto é a resposta natural à perda de um vínculo afetivo significativo, envolvendo uma complexa interação de processos emocionais, cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Trata-se de uma das experiências mais estressantes da vida, com repercussões no bem-estar físico, psicológico e social. Embora universal, a forma de vivenciar o luto varia de acordo com fatores individuais, culturais e contextuais.

Perda de vínculo afetivo e sistema de apego: segundo a teoria do apego, os seres humanos são biologicamente motivados a formar e manter relacionamentos próximos que oferecem segurança e suporte. Esses vínculos parecem estar internalizados em redes neurais, de modo que sua perda pode provocar alterações nos circuitos cerebrais envolvidos na regulação emocional e na motivação.

O rompimento do apego pode gerar desorganização da identidade, redução do interesse pela vida cotidiana, dificuldade em planejar o futuro e, muitas vezes, sentimentos de fracasso no cuidado, culpa e sofrimento intenso.

Adaptação saudável ao luto implica aceitar a realidade da perda, ressignificar o vínculo e reinvestir em outras áreas da vida. Esse processo, no entanto, pode ser interrompido por fatores defensivos (pensamentos ou comportamentos evitativos), estresse ambiental severo ou comorbidades psiquiátricas/médicas, favorecendo o desenvolvimento do transtorno de luto prolongado.

Neurobiologia: estudos sugerem que o transtorno de luto prolongado apresenta um perfil neurobiológico distinto, associado a uma reação crônica de estresse. Alterações foram observadas em áreas do sistema de recompensa (núcleo accumbens, córtex orbitofrontal e amígdala), diferenciando o luto adaptativo do luto prolongado.

A exposição a lembranças do falecido pode ativar regiões cerebrais relacionadas tanto à dor emocional (córtex cingulado anterior) quanto ao prazer/recompensa (núcleo accumbens), hipótese que explica a dificuldade de adaptação: a lembrança mantém o vínculo ativo em vez de favorecer a aceitação da perda.

Pequenas diferenças estruturais também foram descritas, como redução de volume cerebral global, embora o significado clínico ainda seja incerto.

Efeitos neuroendócrinos e imunológicos: indivíduos em luto prolongado apresentam níveis mais baixos de cortisol matinal e diurno, sugerindo uma resposta desregulada ao estresse.

Alterações no sistema imune também foram identificadas, como redução da expressão de genes antivirais e pró-inflamatórios, o que pode contribuir para o aumento de morbidade e mortalidade observados após perdas significativas.

Impactos gerais no organismo: o luto não se restringe ao campo emocional; está associado ao aumento do risco de depressão e ansiedade, além de maior incidência de doenças cardiovasculares, imunológicas e metabólicas.

Os efeitos fisiológicos são mais pronunciados nos primeiros meses após a perda, mas podem se estender quando o processo de adaptação é interrompido, caracterizando o transtorno de luto prolongado.

Como identificar um paciente com transtorno de luto prolongado?

O transtorno de luto prolongado é caracterizado por um sofrimento intenso e persistente frente à perda de um ente querido ou outro vínculo significativo, que interfere no funcionamento diário e na qualidade de vida.

Embora comumente associado à morte de um familiar ou parceiro, ele também pode surgir após perdas não relacionadas ao óbito, como divórcio, desaparecimento de uma pessoa, perda de um animal de estimação, emprego ou vínculo comunitário (ex.: migração).

Duração

CID-11: sintomas presentes por pelo menos 6 meses após a perda.

DSM-5-TR: sintomas persistentes por 12 meses ou mais em adultos (ou 6 meses em crianças e adolescentes).

Sinais e sintomas centrais

Devem estar presentes em intensidade clinicamente significativa, na maior parte dos dias:

• Saudade e dor persistente: anseio intenso e preocupação constante com o falecido ou com situações de morte.
• Dificuldade de adaptação: perda de interesse pela vida, sensação de vazio, dificuldade em planejar o futuro e sensação de desconexão social.
• Trauma associado: descrença, entorpecimento emocional, imagens ou lembranças intrusivas da morte, sensação de confusão ou “estar fora do mundo”.
• Persistência de mecanismos defensivos: negação, protesto, ruminância sobre cenários alternativos (“e se eu tivesse feito diferente?”), culpa ou raiva exagerada e reações físicas intensas a lembranças (insônia, sintomas somáticos, crises de ansiedade).
• Comportamentos desadaptativos: evitar lugares, pessoas ou situações que lembrem o falecido, ou buscar proximidade excessiva através de objetos, gravações ou visitas frequentes ao local de descanso do ente querido.

Sinais de alerta para acompanhamento clínico

- Persistência de sintomas intensos após 6–12 meses da perda.

Comportamentos de risco, como ideação suicida ou automutilação.

Incapacidade de desempenhar papéis básicos (familiares, profissionais, sociais).

Uso abusivo de substâncias como forma de lidar com a dor.

Impactos e consequências do luto prolongado

Impacto funcional: o transtorno pode levar a isolamento, dificuldade de confiar ou se vincular novamente, além de problemas financeiros, conflitos familiares ou estigmatização social. Essas situações podem agravar o sofrimento e dificultar a elaboração do luto.

Risco de suicídio: ideação suicida ocorre em 40-60% dos casos de luto prolongado, podendo se manifestar independentemente de depressão ou TEPT. O risco é maior em perdas por suicídio, acidentes ou homicídios; algumas tentativas de suicídio podem representar o desejo de “reencontrar” o ente querido.

A presença de apoio familiar e social atua como principal fator protetor.

Consequências adversas:

Uso aumentado de álcool e tabaco.

Piora ou surgimento de outros transtornos psiquiátricos (depressão, TEPT).

Prejuízo funcional em atividades diárias, trabalho e relacionamentos.

Piora na qualidade de vida e aumento do risco de doenças clínicas e mortalidade

O diagnóstico do transtorno do luto prolongado pode ser realizado após 6 meses a 1 ano da perda, dependendo do contexto. Sem intervenção, o transtorno pode persistir por anos ou até décadas, com sintomas que se intensificam em datas significativas, como aniversários, datas comemorativas ou eventos familiares.

O reconhecimento precoce dos sinais, aliado a uma intervenção adequada, é fundamental para prevenir complicações e favorecer a adaptação saudável à perda.

Orientações gerais e objetivos do tratamento

O manejo do transtorno de luto prolongado deve ser individualizado, considerando o contexto cultural, as características do luto e as preferências do paciente.

O acompanhamento deve ser longitudinal, com avaliação contínua de sintomas, funcionalidade e risco de complicações. Encaminhamento precoce para suporte especializado é indicado em casos de sofrimento intenso ou prejuízo funcional persistente.

Objetivos do tratamento:

O tratamento do luto prolongado não visa eliminar o luto, mas facilitar a integração da perda, reduzindo o impacto de mecanismos defensivos desadaptativos e restaurando o funcionamento saudável:

• Aceitar a realidade da morte, incluindo sua irreversibilidade e consequências, assim como um vínculo modificado com o falecido.
• Restaurar a capacidade de prosperar, incluindo: sentido e propósito na vida; confiança na própria competência; sentimento de pertencimento e relevância; pelo menos um relacionamento próximo.
• Reduzir ruminâncias disfuncionais, como: negação ou protesto, pensamentos contrafactuais (“e se eu tivesse feito diferente?”), autorrecriminação pelo cuidado.
• Superar a evitação excessiva de lembranças do falecido e esforços de proximidade sensorial desadaptativa (fotos, gravações, objetos pessoais).
• Melhorar a regulação emocional, incluindo capacidade de vivenciar e modular emoções, além de apreciar emoções positivas.
• Reestabelecer funcionamento social e ocupacional, permitindo retomada de atividades diárias, vínculos e papéis importantes na vida do paciente.

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Referências:

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