Sinusite viral e bacteriana: como diferenciar e quando indicar antibiótico

Sinusite viral e bacteriana são causas frequentes de atendimento médico, exigindo diferenciação clínica adequada para orientar o uso racional de antibióticos.

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O que é sinusite?

A sinusite é definida como a inflamação da mucosa dos seios paranasais, geralmente secundária a uma infecção viral das vias aéreas superiores, podendo evoluir para infecção bacteriana secundária.

As infecções de etiologia fúngica são incomuns e ocorrem predominantemente em pacientes com imunossupressão ou condições predisponentes específicas.

Do ponto de vista fisiopatológico, o termo rinossinusite é mais adequado, uma vez que a inflamação da mucosa nasal (rinite) está quase invariavelmente associada ao comprometimento dos seios paranasais.

A classificação da sinusite baseia-se na duração dos sintomas:

• Sinusite aguda: sintomas com duração inferior a 4 semanas.
• Sinusite subaguda: sintomas persistentes entre 4 e 12 semanas.
• Sinusite crônica: sintomas por período superior a 12 semanas.
• Sinusite recorrente: ocorrência de quatro ou mais episódios de rinossinusite aguda em um intervalo de 12 meses.

Epidemiologia e fatores de risco da sinusite

A sinusite aguda é uma condição extremamente prevalente na prática clínica, com estimativa de mais de 20 milhões de casos anuais nos Estados Unidos.

Em adultos, observa-se maior incidência entre indivíduos na faixa etária de 45 a 64 anos, enquanto em pediatria a sinusite geralmente surge como complicação de infecções virais das vias aéreas superiores.

Crianças em idade escolar apresentam, em média, 6 a 8 episódios de IVAS por ano, dos quais aproximadamente 5 a 10% evoluem para sinusite aguda. De forma discreta, a condição é mais frequente no sexo masculino.

A sinusite crônica, por sua vez, apresenta elevada carga populacional e impacto significativo na qualidade de vida. Estima-se uma incidência aproximada de 25 casos a cada 10.000 pessoas por ano, sendo considerada uma das doenças crônicas mais comuns nos Estados Unidos, acometendo cerca de 30 milhões de indivíduos.

Diversos fatores clínicos e ambientais estão associados ao aumento do risco de desenvolvimento de sinusite, especialmente aqueles que comprometem a ventilação e a drenagem dos seios paranasais.

Episódios recorrentes de resfriado comum e a presença de rinite alérgica figuram entre os principais fatores predisponentes.

Condições que afetam a função mucociliar, como a fibrose cística, bem como alterações anatômicas da cavidade nasal (incluindo desvio de septo, pólipos nasais e hipertrofia de adenoides) contribuem de forma significativa para a obstrução dos óstios sinusais.

Além disso, a exposição ao tabagismo ativo ou passivo, estados de imunossupressão ou imunodeficiência, o refluxo gastroesofágico e o uso de tubos ou sondas nasais também estão associados a maior risco de desenvolvimento e recorrência da doença.

Etiologia e fisiopatologia da sinusite

A etiologia da sinusite está intimamente relacionada às infecções das vias aéreas superiores, sendo a forma viral a apresentação inicial mais comum.

Os principais agentes virais envolvidos incluem rinovírus, adenovírus, vírus influenza, parainfluenza e o vírus sincicial respiratório. Na maioria dos casos, a rinossinusite viral é autolimitada; no entanto, a inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais pode evoluir para infecção bacteriana secundária, especialmente quando há comprometimento da drenagem sinusal.

Entre os agentes bacterianos mais frequentemente associados à sinusite aguda, destacam-se o Streptococcus pneumoniae, responsável por aproximadamente 30% dos casos, o Haemophilus influenzae (~20%) e a Moraxella catarrhalis (~20%).

Já nos quadros de rinossinusite subaguda e crônica, observa-se um perfil microbiológico distinto, com maior prevalência de Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, estreptococos alfa-hemolíticos e microrganismos anaeróbios. Nesses contextos, as infecções polimicrobianas são significativamente mais comuns, refletindo a inflamação persistente da mucosa e a alteração do microambiente sinusal.

A sinusite de etiologia fúngica é rara e deve ser considerada principalmente em pacientes com imunossupressão ou imunodeficiência. O diagnóstico, nesses casos, baseia-se na confirmação histopatológica do material obtido por endoscopia nasal, uma vez que manifestações clínicas e radiológicas podem ser inespecíficas.

Do ponto de vista fisiopatológico, os seios paranasais são cavidades preenchidas por ar que se comunicam com a cavidade nasal por meio de óstios de drenagem, permitindo a eliminação contínua do muco produzido pela mucosa respiratória. Em condições normais, esse sistema garante ventilação adequada, depuração mucociliar eficiente e proteção contra agentes infecciosos.

A sinusite se desenvolve quando ocorre obstrução desses óstios, geralmente secundária a edema inflamatório da mucosa, aumento da produção de secreção e espessamento do muco.

Esse processo leva à retenção de secreções, redução da oxigenação local e comprometimento da função ciliar, criando um ambiente favorável à proliferação de microrganismos e à manutenção da inflamação da mucosa sinusal.

Embora a infecção inicial seja frequentemente viral, a estase mucosa facilita a colonização e a infecção bacteriana secundária.

Em pediatria, aspectos do desenvolvimento anatômico também influenciam a fisiopatologia da doença.

Ao nascimento, apenas os seios etmoidais encontram-se pneumatizados. Os seios maxilares iniciam sua pneumatização a partir dos 4 anos de idade, os seios esfenoidais por volta dos 5 anos, e os seios frontais somente a partir dos 7 a 8 anos.

Dessa forma, nem todos os seios paranasais estão presentes ou funcionais em crianças pequenas, o que limita o acometimento de determinadas cavidades e modifica a apresentação clínica da sinusite nessa faixa etária.

Sinais e sintomas da sinusite

Os sintomas da sinusite geralmente surgem após um episódio de rinofaringite viral ou rinite. As manifestações mais comuns incluem congestão nasal, secreção nasal purulenta anterior ou posterior, cefaleia e dor ou pressão facial, que tende a piorar à palpação local ou ao abaixar a cabeça.

Outros sintomas frequentes são sensação de ouvido entupido, hiposmia ou anosmia, halitose, febre, tosse e fadiga. A tosse costuma ser mais intensa à noite e frequentemente está associada ao gotejamento pós-nasal, achado comum ao exame físico.

Em crianças menores de 5 anos, cefaleia e dor facial são incomuns. O quadro típico caracteriza-se por resfriado prolongado (>10 dias), associado a tosse persistente e secreção nasal purulenta mantida por pelo menos 3 a 4 dias consecutivos, o que deve aumentar a suspeita de sinusite bacteriana.

Como diferenciar sinusite viral e bacteriana?

A distinção entre sinusite viral e sinusite bacteriana aguda é essencial para orientar o uso racional de antibióticos. A maioria dos casos tem etiologia viral e evolui de forma autolimitada.

A rinossinusite viral apresenta sintomas com duração inferior a 10 dias, com melhora clínica progressiva, sem sinais sistêmicos relevantes. Já a rinossinusite bacteriana deve ser suspeitada quando há:

• Persistência dos sintomas por 10 dias ou mais, sem melhora;
• Início grave, com febre ≥39 °C associada a secreção purulenta ou dor facial intensa por 3–4 dias;
• Dupla piora, caracterizada por piora clínica após melhora inicial.

A coloração da secreção nasal, isoladamente, não diferencia etiologia viral de bacteriana. Em casos não complicados, o diagnóstico é clínico, não sendo necessários exames complementares de rotina.

Tratamento da sinusite: uma abordagem prática

O tratamento da sinusite deve ser precoce, racional e individualizado, com o objetivo de aliviar sintomas, reduzir o risco de complicações e evitar o uso desnecessário de antibióticos. A conduta depende essencialmente da gravidade do quadro, da evolução clínica e da suspeita etiológica (viral versus bacteriana).

Tratamento sintomático

A base do manejo inicial da rinossinusite aguda não complicada, especialmente nos quadros de provável etiologia viral, é o tratamento sintomático, que visa alívio da dor, da febre e da congestão nasal, embora não atue diretamente na erradicação da infecção.

Analgesia e controle da febre podem ser obtidos com dipirona, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais, como o ibuprofeno, respeitando idade, peso e comorbidades do paciente.

Anti-histamínicos de segunda geração, como loratadina ou cetirizina, podem ser úteis principalmente em pacientes com componente alérgico associado.

A lavagem nasal com solução salina isotônica é uma das intervenções mais importantes, contribuindo para a redução do edema da mucosa, fluidificação das secreções e melhora da drenagem sinusal. Pode ser realizada por irrigação ou spray nasal, de forma regular.

Quando usar antibiótico na sinusite aguda?

A decisão de iniciar antibioticoterapia é o ponto central do manejo da sinusite aguda e deve ser baseada em critérios clínicos bem definidos. De modo geral, o antibiótico está indicado quando há:

• Persistência dos sintomas por 7–10 dias, sem melhora clínica com tratamento sintomático;
• Quadro clínico grave, com febre elevada, dor facial intensa ou secreção purulenta importante;
• Piora após melhora inicial (“dupla piora”);
• Uso recente de antibióticos (últimas 4 semanas);
• Suspeita de complicações;
• Infecção bacteriana concomitante (otite, pneumonia, faringite bacteriana);
• Condições predisponentes, como asma, fibrose cística, imunodeficiência, cirurgias prévias de seios da face ou alterações anatômicas do trato respiratório superior.

Nos quadros claramente virais, o uso exclusivo de medidas sintomáticas é suficiente.

Antibioticoterapia na sinusite aguda

A amoxicilina associada ao clavulanato é considerada a primeira linha para adultos e crianças, devendo ser utilizada por 7 a 14 dias, conforme gravidade e resposta clínica. Em adultos com fatores de risco para resistência bacteriana (idade ≥65 anos, internação recente, múltiplas comorbidades ou infecção grave), recomenda-se o uso de doses elevadas.

Em casos de falha terapêutica após cerca de 5 dias, intolerância ou contraindicações, podem ser consideradas alternativas como levofloxacino, doxiciclina (em adultos) ou cefalosporinas, conforme idade e perfil clínico. Quadros mais graves ou com dificuldade de adesão podem se beneficiar de esquemas parenterais, como ceftriaxona intramuscular.

Pacientes com formas graves ou complicadas devem ser hospitalizados, com realização de exames de imagem, coleta de culturas quando possível e início de antibioticoterapia endovenosa empírica, posteriormente ajustada conforme resultados microbiológicos.

Tratamento da sinusite crônica

O manejo da rinossinusite crônica é mais complexo e visa melhorar a ventilação e drenagem dos seios paranasais, controlar a inflamação crônica da mucosa e reduzir exacerbações agudas.

De forma geral, recomenda-se a associação de corticosteroide sistêmico em curto prazo com antibioticoterapia prolongada, habitualmente por 3 a 4 semanas, podendo se estender até 6 semanas ou até 7 dias após a resolução dos sintomas. Sempre que possível, a escolha do antibiótico deve ser guiada por cultura obtida por endoscopia nasal.

Além disso, o uso contínuo de lavagem nasal com solução salina e de corticosteroides intranasais (como mometasona, fluticasona ou ciclesonida) é fundamental como terapia de manutenção, especialmente em pacientes com recorrência frequente ou presença de pólipos nasais.

Tratamento cirúrgico

A abordagem cirúrgica é reservada para pacientes com falha do tratamento clínico adequado, presença de pólipos obstrutivos, erosão óssea, extensão da doença além dos seios paranasais ou complicações.

As opções incluem a cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS), técnicas de dilatação ostial com balão (sinuplastia) e, em crianças selecionadas, a adenoidectomia, especialmente quando há hipertrofia de adenoide associada.

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Referências:

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