Síndrome Extrapiramidal: uma revisão completa sobre causas e sintomas

A Síndrome Extrapiramidal é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de disfunção dos sistemas motores extrapiramidais, especialmente das vias dopaminérgicas nigroestriatais. Os achados são frequentemente observado como efeitos adversos de medicamentos (como antipsicóticos) e doenças neurológicas.

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O que é a Síndrome Extrapiramidal?

O sistema extrapiramidal é uma rede de estruturas cerebrais responsáveis pelo controle dos movimentos automáticos e involuntários, como o tônus muscular, a postura e a coordenação motora fina. A síndrome extrapiramidal é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de disfunção nesse sistema.

A primeira descrição dos sintomas extrapiramidais ocorreu em 1952, após se reconhecer que a clorpromazina produzia efeitos semelhantes aos da doença de Parkinson.

Atualmente, especialistas em transtornos do movimento argumentam que o termo "extrapiramidal" está ultrapassado, defendendo que é mais útil uma descrição detalhada dos fenômenos motores clínicos observados. Dessa forma, diferenciar se há um transtorno motor primário ou se os achados são induzidos por medicamentos.

Qual o papel da dopamina nos sintomas extrapiramidais?

Vamos revisar um pouco sobre o sistema extrapiramidal.

O sistema extrapiramidal é essencial para a manutenção da postura e para a regulação das funções motoras involuntárias. Esses mecanismos de regulação envolvem centros de processamento em diversas regiões do encéfalo, como partes do córtex cerebral, o cerebelo, o tálamo e os gânglios da base:

Tálamo: integra o sistema extrapiramidal com o córtex motor.

Cerebelo: Monitora, refina, e faz ajuste fino dos movimentos.

Gânglios da base: formado por núcleo lentiforme (putâmen + globo pálido), núcleo caudado, substância negra e núcleo subtalâmico. Responsáveis pelo controle da intensidade de movimentos e execução/controle de padrões motores. Apresentam duas principais vias neuronais: a via direta (ativação do movimento) e a via indireta (inibição do movimento).

A substância negra é uma região com vários núcleos neuronais que produzem melanina (daí ser escura) e dopamina. Essa região se comunica com os núcleos da base (mais precisamente o núcleo estriado) através de axônios, em uma via chamada "nigroestriatal".

Através do neurotransmissor dopamina, a substância negra tem um efeito inibitório sobre o núcleo estriado, que por sua vez, inibe o córtex pré-motor frontal (através do neurotransmissor acetilcolina). O córtex pré-motor em última análise é o responsável pelo controle da atividade motora.

Ou seja: na presença de dopamina, o núcleo estriado é inibido, "deixando de inibir" o córtex pré-motor frontal, e permitindo o movimento. Na ausência de dopamina, o contrário ocorre → o núcleo estriado não é corretamente inibido, e acaba inibindo excessivamente o córtex pré-motor, levando os sintomas motores.

O que causa a síndrome extrapiramidal?

A etiologia da síndrome extrapiramidal é multifatorial, e pode ser dividida em causas primárias e secundárias.

Causas primárias:

Sinucleinopatias, como a Doença de Parkinson (principal causa) e a atrofia de múltiplos sistemas.

Tautopatias – como paralisia supranuclear progressiva e Doença de Alzheimer

Doenças por expansão de poliglutaminas - como a Doença de Huntington.

Doença de Wilson.

Outras neurodegenerações hereditárias.

Causas secundárias:

• Principal causa: antipsicóticos atípicos.

Quase todos os antipsicóticos podem causar sintomas extrapiramidais de forma dependente da dose. No entanto, é mais comum com os de primeira geração (típicos).

Ainda que os antipsicóticos sejam os mais comuns, diversos medicamentos podem causar reações extrapiramidais:

Antieméticos.

Bloqueadores dos receptores de dopamina.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).

Inibidores da monoamina oxidase (iMAO).

Estabilizadores do humor ou anticonvulsivantes.

Opioides.

Outros medicamentos, como Tetrabenazina, Metilfenidato, Rivastigmina, Gabapentina.

Intoxicação por Organofosforados.

Quais são os sintomas extrapiramidais?

Os sintomas extrapiramidais apresentam um amplo espectro de manifestações no exame físico, sendo os principais:

Distonia: contrações musculares involuntárias, resultando em posturas anormais ou movimentos repetitivos. Em caso de reação a fármacos, ocorre em 48 da exposição ao fármaco em 50% dos pacientes; em até 5 dias em 90% dos casos.

Acatisia: sensação subjetiva de inquietação interna e uma necessidade irresistível de se mover.  Em caso de reação a fármacos, ocorre em até 4 semanas da exposição. Pode ser confundida com ansiedade, síndrome das pernas inquietas ou agitação.

Parkinsonismo: tremores, rigidez, instabilidade postural e lentidão dos movimentos, afetando o tronco e os membros.

Discinesia: movimentos involuntários do tipo coreoatetose, afetando principalmente os músculos orofaciais e da língua, e menos frequentemente o tronco e os membros.

Bradicinesia: lentidão na execução dos movimentos voluntários, especialmente ao início da ação ou quando o movimento está prestes a ser finalizado.

Hipocinesia: redução dos movimentos.

Outros achados possíveis: distúrbios do sono, alterações olfatórias, dificuldade de concentração, alteração da voz, dificuldade de deglutição, redução dos movimentos involuntários associados (p.ex. do balanço dos braços durante a marcha ou dos movimentos expressivos da face - amimia).

O prognóstico da síndrome extrapiramidal é altamente variável

O prognóstico da síndrome extrapiramidal é altamente variável e depende da etiologia, da duração e da gravidade dos sintomas, bem como da rapidez com que a causa subjacente é identificada.

Os sintomas extrapiramidais causados por medicamentos frequentemente resolvem-se espontaneamente ou com a descontinuação do medicamento causador. Nos casos em que os sintomas persistem, intervenções farmacológicas podem proporcionar alívio significativo.

As reações distônicas agudas são tipicamente transitórias, mas, na distonia tardia, o manejo é desafiador e a reversibilidade é limitada. A discinesia tardia pode ser irreversível, com uma taxa de persistência cumulativa de até 82%, segundo estudos.

A Síndrome neuroléptica maligna é uma complicação rara, porém grave e potencialmente fatal. A mortalidade pode chegar a 20% se não tratada prontamente.

A presença de sintomas extrapiramidais, mesmo leves, está associada a piora significativa da qualidade de vida, limitação funcional e estigmatização social, especialmente em pacientes com doenças crônicas como esquizofrenia ou cirrose hepática.

Em pacientes com cirrose, sinais extrapiramidais predizem maior risco de encefalopatia hepática manifesta e pior evolução clínica. Em situações específicas, como síndrome extrapiramidal associada à doença renal crônica e diálise, pode haver mortalidade aguda e sequelas neurológicas residuais, com sobrevida mediana limitada após o evento agudo.

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O tratamento da síndrome extrapiramidal deve ser individualizado conforme o tipo e gravidade dos sintomas. O acompanhamento e monitorização de pacientes com sintomas extrapiramidais, especialmente em contextos de doenças neurodegenerativas, devem ser individualizados e baseados em avaliações clínicas regulares, com foco na evolução dos sintomas motores, efeitos adversos das terapias e impacto funcional.

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Referências:

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