Úlcera péptica refratária? Pense em Síndrome de Zollinger-Ellison

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O que é a Síndrome de Zollinger-Ellison?

A Síndrome de Zollinger-Ellison é uma condição endócrina rara caracterizada por níveis elevados de gastrina devido à presença de um gastrinoma, um tumor neuroendócrino secretor de gastrina.

O excesso de gastrina leva à produção exagerada de ácido clorídrico, resultando em úlceras pépticas múltiplas, graves e frequentemente refratárias ao tratamento convencional.

A síndrome foi descrita em 1955 por R. M. Zollinger e E. H. Ellison, cirurgiões da Universidade de Ohio, inicialmente como uma forma de pancreatite endócrina associada à produção ácida excessiva e múltiplas úlceras.

Epidemiologia

A Síndrome de Zollinger-Ellison é uma condição extremamente rara, com incidência estimada em aproximadamente 1 caso por milhão de pessoas por ano.

Apesar de sua baixa frequência, é responsável por cerca de 1% dos casos de úlcera péptica, especialmente aqueles de apresentação grave ou refratária ao tratamento convencional.

A idade média ao diagnóstico é em torno de 40 anos, podendo ocorrer tanto em adultos jovens quanto em pacientes de meia-idade. Observa-se ainda um predomínio discreto no sexo masculino, com uma proporção aproximada de 1,3 homens para cada mulher.

Etiologia do gastrinoma

O gastrinoma pode ocorrer sob duas formas principais.

A forma esporádica é a mais comum, correspondendo a cerca de 75% dos casos, caracterizando-se por um tumor isolado, sem associação com síndromes endócrinas hereditárias, e cuja etiologia permanece desconhecida.

A forma associada à Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM 1) representa aproximadamente 25% dos casos. Nessa situação, estima-se que cerca de um terço dos pacientes com NEM 1 desenvolvam a Síndrome de Zollinger-Ellison ao longo da vida.

Essa associação decorre de mutação no braço curto do cromossomo 11, responsável pela codificação da proteína “menin”, envolvida na regulação do crescimento celular e na supressão tumoral.

Fisiopatologia

A gastrina é um hormônio produzido pelas células G do antro gástrico, responsável por estimular as células parietais a secretarem ácido clorídrico (HCl).

Em condições normais, sua liberação ocorre em resposta ao aumento do pH gástrico, à distensão do estômago e à ingestão de alimentos ricos em proteínas.

Na Síndrome de Zollinger-Ellison, um tumor produtor de gastrina (geralmente derivado de células pancreáticas não beta) secreta gastrina de forma autônoma e desregulada. Isso resulta em:

• Hipersecreção ácida intensa;
• Formação de úlceras gástricas e duodenais múltiplas;
• Lesão da mucosa intestinal pelo excesso de ácido;
• Diarreia crônica e esteatorreia, por inativação das enzimas pancreáticas.

Sinais, sintomas e localização do gastrinoma

A síndrome manifesta-se predominantemente por sintomas relacionados à hipersecreção ácida gástrica.

O quadro clínico inclui pirose intensa, regurgitação, dor epigástrica persistente, náuseas e vômitos, frequentemente associados a úlceras pépticas múltiplas, extensas ou de difícil controle.

A exposição contínua do intestino delgado a grandes volumes de ácido clorídrico pode levar à lesão da mucosa intestinal e à inativação de enzimas pancreáticas, resultando em diarreia crônica e esteatorreia, manifestações frequentes, podendo ser predominantes no quadro clínico.

Em mais de 90% dos casos, o gastrinoma localiza-se na região conhecida como trígono do gastrinoma, área anatômica delimitada pelo colo do pâncreas, pela junção da segunda e terceira porções do duodeno e pela junção do ducto cístico com o ducto biliar comum.

A maioria dos tumores (cerca de 70%) encontra-se na parede duodenal, especialmente na primeira porção do duodeno, enquanto uma parcela menor localiza-se no pâncreas.

Do ponto de vista biológico, aproximadamente 25% dos gastrinomas apresentam comportamento agressivo, com crescimento rápido e pior prognóstico, ao passo que os 75% restantes tendem à evolução mais indolente, com maior sobrevida.

Quando suspeitar de gastrinoma?

A suspeita de gastrinoma deve ser levantada diante de úlceras pépticas com comportamento atípico, especialmente quando há múltiplas lesões, recorrência precoce ou falha ao tratamento convencional com inibidores da bomba de prótons em doses adequadas.

Úlceras pépticas complicadas, associadas a sangramento, perfuração ou estenose, também devem aumentar o grau de suspeição.

Outro achado sugestivo é a presença de úlceras em locais incomuns, particularmente na segunda porção do duodeno ou além, o que foge do padrão clássico da doença ulcerosa péptica. A associação de úlcera péptica com diarreia crônica e/ou esteatorreia é altamente sugestiva e deve sempre motivar investigação específica.

Além disso, o diagnóstico deve ser considerado em pacientes com história pessoal ou familiar de NEM 1, bem como naqueles com hipergastrinemia inexplicada, sobretudo quando acompanhada de hipersecreção ácida gástrica.

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Referências:

Jensen RT, Ramos-Alvarez I, Norton JA. Current Medical Controversies in Zollinger-Ellison Syndrome. Biomedicines. 2025;13(12):3051. Published 2025 Dec 11. doi:10.3390/biomedicines13123051

Helbing A, Menon G, Karanchi H. Gastrinoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 19, 2025.