Síndrome de Sjögren: da autoimunidade glandular à vigilância linfoproliferativa
A Síndrome de Sjögren é uma doença crônica autoimune que afeta principalmente glândulas exócrinas (especialmente lacrimais e salivares), causando diversos sintomas, como xeroftalmia e xerostomia. É mais prevalente em mulheres (9:1), e é a segunda doença reumatológica mais frequente, seguida apenas da artrite reumatoide.
Além das manifestações glandulares típicas, o espectro clínico da doença é amplo e pode envolver múltiplos sistemas, com risco aumentado de complicações autoimunes e linfoproliferativas.
A abordagem diagnóstica exige familiaridade com os critérios atuais de classificação e interpretação de autoanticorpos. Apesar de sua natureza crônica e, muitas vezes, insidiosa, a Síndrome de Sjögren pode apresentar implicações clínicas significativas, exigindo vigilância contínua e manejo individualizado.
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O que é a Síndrome de Sjögren?
A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica, caracterizada pela infiltração linfocítica crônica de glândulas exócrinas, levando predominantemente a manifestações sicca, como xeroftalmia e xerostomia. A condição leva o nome do oftalmologista sueco Henrik Sjögren (1899–1986), que, em 1930, descreveu pela primeira vez um grupo de pacientes com quadro clínico de ceratoconjuntivite seca, em sua tese de doutorado.
A síndrome pode ser classificada como primária, quando ocorre de forma isolada, ou secundária, quando associada a outras doenças autoimunes — como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide ou esclerose sistêmica. A forma primária representa aproximadamente 50% dos casos e tende a apresentar maior frequência de manifestações extraglandulares.
A etiopatogênese envolve uma complexa interação entre fatores genéticos e ambientais. Em indivíduos predispostos geneticamente, acredita-se que agentes infecciosos — particularmente vírus — possam induzir um processo de mimetismo molecular, promovendo reação imune cruzada contra antígenos próprios, presentes em células epiteliais das glândulas exócrinas.
Entre os autoantígenos reconhecidos pelo sistema imune estão as proteínas SSA/Ro e SSB/La, componentes nucleares clássicos na síndrome, além de fodrinas alfa e beta, proteínas estruturais da membrana celular das glândulas afetadas.
A resposta imune aberrante leva à ativação de células dendríticas, produção de autoanticorpos e infiltração linfocítica, culminando na destruição glandular progressiva e, em alguns casos, em manifestações sistêmicas relevantes.
A compreensão desses mecanismos é fundamental para a abordagem diagnóstica e terapêutica da doença, sobretudo nos casos com risco de complicações autoimunes ou linfoproliferativas.
Quais são os sinais e sintomas da Síndrome de Sjögren?
Grande parte dos pacientes apresentam um quadro arrastado e benigno, com ceratoconjuntivite seca e xerostomia como principais sintomas.
Ceratoconjuntivite seca: caracterizada por xeroftalmia (secura ocular) pela redução da produção de lágrimas - o que leva à sensação de "areia" nos olhos, fotofobia, prurido ocular, ressecamento da córnea - que pode levar a úlceras córneas.
Xerostomia: há diminuição na produção de saliva, com sensação de secura na boca pelo acometimento das glandulares salivares, principalmente parótida. Com isso, haverá dificuldade na ingestão de alimentos secos, alteração do paladar. Além disso, pode estar presente atrofia papilar, fissuras/ulcerações bucais, aumento da existência de cáries etc.
Além desses sinais/sintomas "clássicos", alguns pacientes podem desenvolver manifestações extra-glandulares, que são mais comuns no Sjögren primário, como secura da mucosa nasal, vaginal, e da pele, artralgia, artrite periférica não erosiva, alteração de pigmentação da pele, rinite, sinusite, bronquite, aumento parotidiano, nefrite intersticial linfocitária ou glomerulonefrite, Fenômeno de Reynaud e neuropatia periférica.
E os autoanticorpos?
São 4 os principais subtipos de auto-anticorpos envolvidos na Síndrome de Sjögren:
- Anti-SSA/Ro: presente em 60% dos pacientes. Relaciona-se com mais frequência com Sjögren primário.
- Anti-SSB/La: presente em 40% dos pacientes.
- FAN - Fator antinuclear: presente em 80% dos pacientes.
- Fator Reumatoide: presente em 90% dos pacientes.
Como diagnosticar a Síndrome de Sjögren?
Após a suspeita diagnóstica, o médico deverá avaliar se o paciente preenche critérios para a confirmação da doença. O mais utilizado é baseado em um estudo multicêntrico europeu. Nele, se faz o diagnóstico de:
Sjögren Primária:
Presença de pelo menos 4 dos critérios, sendo o item IV ou VI obrigatoriamente positivo.
Presença de 3 dos seguintes itens: III, IV, V e VI.
Sjögren Secundária:
- Presença dos itens I ou II em associação a 2 dos seguintes: III, IV e V.
Além disso, deve se excluir: Radioterapia de cabeça e pescoço no passado; Hepatite C; AIDS; Linfoma pré-existente; Sarcoidose; Doença enxerto versus hospedeiro; Uso de Fármacos anticolinérgicos.
Mas quais são esses itens?
ITEM I:Presença de pelo menos um dos abaixo:
- Olho seco, diário, persistente por ao menos 3 meses.
- Sensação recorrente de areia nos olhos.
- Uso de lágrimas artificiais (colírios) mais de 3 vezes ao dia.
Presença de pelo menos um dos abaixo:
- Sensação de boca seca, diariamente, por pelo menos 3 meses.
- Edema de glândulas salivares de forma recorrente e persistente.
- Uso frequente de líquidos para facilitar a deglutição de alimentos sólidos.
Presença de pelo menos um dos abaixo:
- Teste de Schirmer positivo (< 5mm em 5 minutos).
- Escore de Rosa-bengala ≥ 4.
Alterações histopatológicas:
Biópsia de glândula salivares menores, com escore focal ≥ 1. Foco é definido como aglomerado de pelo menos 50 células mononucleares, enquanto escore focal é definido como número de focos por 4 mm² de tecido glandular.
ITEM V:Presença de acometimento de glândula salivar em um dos seguintes testes:
- Cintilografia da glândula salivar.
- Sialografia de parótida.
- Fluxo salivar não estimulado (≤ 1,5 mL em 15 minutos).
Presença de pelo menos 1 dos seguintes auto-anticorpos:
- Anti-Ro/SSA.
- Anti-La/SSB.
A Síndrome de Sjögren é grave?
O prognóstico da Síndrome de Sjögren primária é geralmente favorável, com uma sobrevida semelhante à da população geral. Em muitos casos, observa-se estabilização da função lacrimal e salivar ao longo do tempo.
No entanto, a morbidade e o risco de complicações graves estão intimamente relacionados à presença de doenças autoimunes associadas e ao potencial desenvolvimento de neoplasias hematológicas.
Entre as principais comorbidades associadas estão o lúpus eritematoso sistêmico, a cirrose biliar primária e a tireoidite de Hashimoto, todas frequentemente observadas em pacientes com Sjögren.
Cerca de 10% dos pacientes podem apresentar manifestações como esplenomegalia, linfadenopatia generalizada, nódulos pulmonares e hipertrofia parotidiana — um quadro conhecido como pseudolinfoma, considerado inicialmente benigno.
Contudo, vale destacar que aproximadamente 10% dos casos de pseudolinfoma podem progredir para linfoma linfocítico B não-Hodgkin, comumente envolvendo as parótidas. De fato, pacientes com Síndrome de Sjögren apresentam um risco até 40 vezes maior de desenvolver linfoma, sendo este o principal fator que influencia negativamente o prognóstico da doença.
Assim, o acompanhamento clínico deve contemplar vigilância rigorosa para sinais de transformação linfoproliferativa, além do rastreio e manejo adequado de condições autoimunes coexistentes, que impactam diretamente a morbidade desses pacientes.
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A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica, de conduta terapêutica limitada. Por não ter cura, o tratamento é essencialmente sintomático, e há uma necessidade de estudar novas abordagens potenciais.
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Leia também: IL-2 em doses baixas parece eficaz em Síndrome de Sjögren, diz novo estudo.
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Referências:
Fox, R. - Pathogenesis of Sjögren's syndrome. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Baer, AN. - Diagnosis and classification of Sjögren's syndrome. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
André, F., & Böckle, B. C. (2022). Sjögren's syndrome. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG, 20(7), 980–1002. https://doi.org/10.1111/ddg.14823
