Efeitos Multissistêmicos da Síndrome da Baixa Disponibilidade Energética no Esporte (RED-S)

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Síndrome da Baixa Disponibilidade Energética no Esporte (RED-S) - Novo Consenso do Comitê Olímpico Internacional

O novo consenso do COI (Comitê Olímpico Internacional) de 2023 traz uma grande evolução da antiga “tríade da mulher atleta”. Atualmente, o termo dado é “Deficiência Relativa de Energia no Esporte (RED-S)”, a qual passa a envolver de sua existência no sexo masculino e expande a “tríade” para uma síndrome complexa e multifacetada, afetando diversos órgãos e sistemas.

Sua base está no desequilíbrio energético duradouro e intenso, no qual a “disponibilidade energética (EA – energy availability)” é insuficiente para manter adequadamente as funções fisiológicas.

A EA é calculada pela fórmula a seguir.

Valores mantidos abaixo de 30 kcal/kg MLG/dia, conforme extrapolação da avaliação de Loucks (2024), são considerados críticos e elevam o risco do desenvolvimento de RED-S.

Baixa Disponibilidade Energética na RED-S: Efeitos Sistêmicos e Impactos no Desempenho

A Baixa Disponibilidade Energética (Low Energy Availability - LEA) é o eixo central da RED-S. A LEA crônica desencadeia uma resposta adaptativa de conservação de energia mediada pelo hipotálamo, priorizando funções vitais em detrimento de sistemas menos essenciais para sobrevivência imediata.

Isso resulta em:

• Supressão do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal (HHG): Leva ao hipogonadismo hipogonadotrófico, manifestando-se como oligo/amenorreia em mulheres e baixa testosterona e libido em homens. É o marcador mais sensível em muitos casos.
• Alterações no Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide (HHT): Redução nos níveis de T3 livre (síndrome do T3 baixo; síndrome do eutiroideo doente), diminuindo a taxa metabólica basal.
• Disfunção do Eixo Hormônio de Crescimento (GH)/Fator de Crescimento Insulina-like-1 (IGF-1): Resistência ao GH e redução do IGF-1, prejudicando a síntese proteica, recuperação muscular, saúde óssea e crescimento puberal.
• Aumento do Cortisol: Contribuindo para catabolismo muscular, disfunção imunológica e alterações de humor.
• Alterações Metabólicas: Redução da leptina, aumento da grelina, resistência à insulina, dislipidemia (aumento de LDL e triglicerídeos, redução de HDL).
• Comprometimento da Saúde Óssea: Redução da formação óssea, aumento da reabsorção, baixa densidade mineral óssea (DMO), maior risco de fraturas por estresse e osteoporose
• Supressão Imunológica: Maior suscetibilidade a infecções (especialmente do trato respiratório superior) e recuperação tardia.
• Comprometimento Cardiovascular: Bradicardia, hipotensão, alterações na função endotelial e no perfil lipídico.
• Alterações Gastrointestinais: Motilidade alterada (ex: constipação).
• Disfunção Psicológica/Cognitiva: Irritabilidade, depressão, ansiedade, dificuldade de concentração, obsessão por comida e treino.
• Prejuízo do Desempenho: Fadiga crônica, redução da força/resistência, tempo de recuperação prolongado, aumento do risco de lesões (especialmente fraturas por estresse).

Tais alterações representam o Modelo Conceitual de Saúde no RED-S, em que elas se apresentam em um “continuum”. Isto significa que as alterações surgem em diferentes intensidades (algumas vezes como alterações leves e temporárias, algumas vezes patológicas), diferentes momentos e em diferentes combinações.

Da mesma forma, as alterações fisiológicas podem impactar ou não no desempenho dos atletas, podendo ser identificados conforme o Modelo Conceitual de Performance no RED-S, demonstrado na figura seguinte.

Diagnóstico de RED-S: Um Desafio Clínico

O diagnóstico é complexo e baseado na exclusão de diagnósticos diferenciais. Uma grande inovação foi a confecção do IOC RED-S CAT2 (Clinical Assessment Tool 2). Esta ferramenta orienta um protocolo de 3 etapas:

• Primeira – rastreio: utilização de questionários e entrevistas clínicas, devendo ser utilizada em rotina em atletas ativos, de ambos os sexos, de qualquer nível e modalidade.
• Segunda – estratificação de risco e severidade: avaliação clínico-laboratorial de pacientes de risco
• Terceira – diagnóstico e tratamento: variando conforme severidade e modalidade esportiva.

Na entreviste clínica, deve-se atentar à pesquisa do padrão alimentar (restrições, dietas, transtornos alimentares), histórico menstrual (mulheres) e sintomas androgênicos (homens) e de lesões (especialmente fraturas por estresse recorrentes), sintomas de fadiga, desempenho reduzido, infecções frequentes, alterações de humor, além do volume e intensidade de treino e do uso de suplementos/substâncias.

Ao exame físico, é necessária a avaliação de composição corporal (cautela com DXA em adolescentes), sinais de desnutrição, bradicardia, hipotensão ortostática, sinais de hiperandrogenismo ou hipogonadismo.

Por fim, exames complementares serão solicitados a partir da avaliação anterior conjugada. O documento oficial, em sua tabela n° 6 (veja aqui), apresenta os métodos preferenciais e os usados e recomendados para avaliação de cada desfecho de saúde e performance avaliados. O médico assistente deve se familiarizar com as ferramentas disponíveis em seus locais de atuação e adaptar a avaliação clínica a sua prática.

Estadiamento

A síndrome é classificada em estágios para guiar o manejo, sendo eles:

• Estágio 1 (LEA Assintomática/Subclínica): EA < 30 kcal/kg MLG/dia, mas sem déficits funcionais detectáveis em exames de rotina. Sinais sutis podem existir.
• Estágio 2 (LEA com Comprometimento Funcional Leve-Moderado):Alterações em ≥ 1 sistema (ex: amenorreia/oligomenorreia, baixa testosterona, T3 baixo, alterações lipídicas leves, marcadores ósseos alterados, fadiga), mas sem consequências graves documentadas (ex: DMO normal ou osteopenia, sem fraturas).
• Estágio 3 (LEA com Comprometimento Funcional Grave):Complicações significativas em ≥ 1 sistema (ex: osteoporose, fraturas por estresse múltiplas/recorrentes, doença cardiovascular sintomática, imunossupressão grave, transtorno alimentar grave com risco médico).

Manejo Clínico: Abordagem Multidisciplinar

O pilar do tratamento é a normalização da disponibilidade energética (EA). O consenso destaca:

• Equipe Multidisciplinar Essencial: Médico (esporte, endócrino, psiquiatra), nutricionista especializado, psicólogo/psiquiatra, fisioterapeuta, treinador, família.
• Aumento da Ingestão Energética (IE): Principal estratégia. Deve ser individualizado, progressivo e supervisionado por nutricionista. Foco em nutrientes densos.
• Redução do Gasto Energético com Exercício (GEE): Modificação temporária do volume/intensidade do treino é frequentemente necessária. Evitar exercício compulsivo.
• Tratamento de Transtornos Alimentares (TA): Se presente, requer abordagem psiquiátrica/nutricional especializada. É comorbidade frequente e grave.

• Terapia de Reposição Hormonal (TRH - Discussão Criteriosa):
  • Estrogênio/Progestágeno (Mulheres): Considerada para amenorreia hipotalâmica funcional (AHF) persistente (> 6 meses) apesar de intervenção nutricional, visando principalmente proteção óssea. Contraceptivos orais combinados (COCs) NÃO são primeira linha; preferem-se preparações transdérmicas de estradiol + progesterona/progestágeno oral cíclico.
  • Testosterona (Homens): Indicada apenas se hipogonadismo confirmado (testosterona muito baixa + sintomas) e resistente à otimização nutricional. Monitorar efeitos adversos.
• Otimização da Saúde Óssea: Suplementação de Cálcio e Vitamina D conforme necessidade, exercícios com carga (quando seguro), evitar TRH como única estratégia para osso.
• Monitoramento Contínuo: Sinais vitais, peso, EA (estimada), sintomas, função menstrual/testosterona, marcadores laboratoriais, saúde mental, DMO (periodicamente).
• Retorno ao Esporte (RTS): Protocolo gradual, guiado por melhora sustentada da EA, normalização de parâmetros fisiológicos (ex: retorno da menstruação, melhora laboratorial), recuperação óssea e estabilidade psicológica. Não há prazo fixo.

A Necessidade de Um Olhar Integral e Prevenção Eficaz no Esporte

A educação é fundamental para prevenção: atletas, treinadores, pais, equipes técnicas e profissionais de saúde devem entender os riscos da LEA e os sinais da RED-S. A detecção e intervenção precoces são cruciais para prevenir complicações de longo prazo, especialmente danos ósseos irreversíveis e comprometimento cardiovascular. A RED-S é uma condição séria, evitável e tratável, que demanda um olhar integral sobre o atleta, transcendendo a visão restrita ao desempenho imediato.

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Referências:

Mountjoy, M., Ackerman, K. E., Bailey, D. M., Burke, L. M., Constantini, N., Hackney, A. C., Heikura, I. A., Melin, A., Pensgaard, A. M., Stellingwerff, T., Sundgot-Borgen, J. K., Torstveit, M. K., Jacobsen, A. U., Verhagen, E., Budgett, R., Engebretsen, L., & Erdener, U. (2023). 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). British journal of sports medicine, 57(17), 1073–1097. https://doi.org/10.1136/bjsports-2023-106994