Síncope no Pronto Atendimento: quando a Regra de San Francisco é útil?
A Regra de San Francisco foi desenvolvida como uma ferramenta clínica para auxiliar na estratificação de risco de pacientes com síncope ou pré-síncope atendidos no pronto-socorro, com o objetivo de prever eventos clínicos graves em até 7 dias após o episódio inicial. Embora não se destine ao diagnóstico etiológico da síncope, a regra pode ser útil para guiar decisões sobre alta hospitalar ou necessidade de internação, especialmente em casos aparentemente benignos.
A seguir, são apresentados os cinco critérios clínicos e fisiológicos que compõem o escore, juntamente com a forma de pontuação utilizada durante a avaliação inicial do paciente.
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Como utilizar a Regra da Síncope de San Francisco?
A Regra da Síncope de San Francisco é um índice utilizado para predizer o risco de desfechos graves após 7 dias em pacientes que apresentaram quadro de síncope ou quase síncope.
A regra (San Francisco Syncope Rule) foi desenvolvida em 2004, a partir de um estudo prospectivo de centro único com 684 pacientes que deram entrada na emergência se queixando de síncope ou quase síncope. Nesse estudo, o escore de San Francisco apresentou sensibilidade de 96% e especificidade de 62%. Posteriormente, outros estudos validaram essa ferramenta.
A Regra de San Francisco é composta por 5 critérios clínicos e fisiológicos, que devem ser utilizados em pacientes em admissão no pronto atendimento com queixa de síncope ou quase síncope:
- Histórico de insuficiência cardíaca congestiva. Sim: +1 ponto. Não: 0 pontos.
- Hematócrito < 30%. Sim: +1 ponto. Não: 0 pontos.
- ECG anormal (alterado ou qualquer ritmo não sinusal). Sim: +1 ponto. Não: 0 pontos.
- Sintomas de falta de ar. Sim: +1 ponto. Não: 0 pontos.
- PA sistólica < 90 mmHg no momento da triagem. Sim: +1 ponto. Não: 0 pontos.
O uso da Regra de San Francisco pode reduzir internações desnecessárias
A aplicação da Regra de San Francisco permite identificar pacientes com síncope de baixo risco, que provavelmente não se beneficiariam de investigação invasiva ou internação hospitalar. Estudos sugerem que o uso desse escore pode reduzir em até 10% o número de hospitalizações, contribuindo para a diminuição de custos e redução de riscos associados à hospitalização desnecessária.
Como interpretar a pontuação?
Após a avaliação dos cinco critérios, cada item positivo recebe 1 ponto. A soma total define a categoria de risco:
Pontuação total = 0→ Baixo risco de desfechos graves em curto prazo.
Pontuação total ≥ 1→ Alto risco de desfechos graves.
Ou seja, a presença de qualquer um dos critérios já classifica o paciente como de alto risco, indicando maior necessidade de monitoramento e investigação adicional.
Por que o Escore de San Francisco não basta?
O Escore de San Francisco não tem como finalidade o diagnóstico etiológico da síncope. Trata-se de uma ferramenta voltada para estratificação de risco, utilizada para avaliar a probabilidade de eventos clínicos graves em curto prazo após um episódio de síncope, auxiliando na tomada de decisão quanto à necessidade de internação ou alta hospitalar.
É importante destacar que alguns eventos graves podem não ser identificados como de alto risco por esse escore, levando a uma possível subestimação do risco clínico. Entre esses desfechos, destacam-se o acidente vascular cerebral e a hemorragia intracraniana, os quais podem se apresentar de forma atípica e, portanto, exigir maior vigilância clínica.
Adicionalmente, disritmias cardíacas — um dos principais desfechos adversos associados à síncope — nem sempre são detectadas pela Regra de San Francisco, o que limita sua sensibilidade para essa etiologia. Por isso, mesmo com escore baixo, deve-se manter atenção clínica rigorosa diante de suspeitas eletrocardiográficas ou histórico sugestivo.
Estudos de validação demonstraram que, embora o escore tenha se mostrado útil na estratificação de risco em grupos de alto e baixo risco, os valores de sensibilidade e especificidade obtidos não foram consistentes entre diferentes populações e contextos clínicos, gerando controvérsias quanto à sua acurácia e aplicabilidade universal.
Assim, mesmo nos cenários mais favoráveis, a Regra de Síncope de San Francisco não é infalível. Sempre que houver suspeita de condição subjacente grave, a conduta mais prudente é a realização de investigação diagnóstica complementar, independentemente da pontuação atribuída pelo escore.
Decisão Clínica Pós-Síncope: Internar ou Liberar?
A abordagem do paciente com síncope ou pré-síncope deve ser guiada pela estratificação de risco, considerando os achados clínicos e o julgamento médico:
Baixo risco:na ausência de sinais de alarme ou comprometimento clínico, e desde que não haja outros fatores que justifiquem observação prolongada, o paciente pode ser liberado com orientações e seguimento ambulatorial.
Alto risco:recomenda-se hospitalização para monitorização contínua, investigação etiológica e prevenção de desfechos graves.
Desfechos clínicos graves de curto prazo incluem eventos potencialmente fatais que ocorrem até 7 dias após o episódio de síncope ou quase síncope, como:
- Morte súbita;
- Infarto agudo do miocárdio;
- Arritmias significativas;
- Embolia pulmonar;
- Acidente vascular cerebral;
- Hemorragia subaracnoidea;
- Hemorragias de grande monta;
- Qualquer intercorrência que leve à reconsulta emergencial ou nova hospitalização.
Atenção: a investigação diagnóstica nunca deve retardar intervenções de suporte vital, especialmente em pacientes instáveis. A estabilização hemodinâmica e a ressuscitação devem sempre preceder exames complementares.
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Referências:
Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, Sellers KL, Kohn MA, Wells GA. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med. 2004 Feb;43(2):224-32. doi: 10.1016/s0196-0644(03)00823-0. PMID: 14747812.
Sun BC, Mangione CM, Merchant G, Weiss T, Shlamovitz GZ, Zargaraff G, Shiraga S, Hoffman JR, Mower WR. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med. 2007 Apr;49(4):420-7, 427.e1-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2006.11.012. Epub 2007 Jan 8. PMID: 17210201.
Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Failure to validate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency department population. Ann Emerg Med. 2008 Aug;52(2):151-9. doi: 10.1016/j.annemergmed.2007.12.007. Epub 2008 Feb 20. PMID: 18282636.
Serrano LA, Hess EP, Bellolio MF, Murad MH, Montori VM, Erwin PJ, Decker WW. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2010 Oct;56(4):362-373.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.05.013. PMID: 20868906; PMCID: PMC2946941.
Quinn J, McDermott D. ECG criteria of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med. 2011 Jan;57(1):72-3; author reply 73. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.06.570. Epub 2010 Sep 15. PMID: 20828875.
Saccilotto RT, Nickel CH, Bucher HC, Steyerberg EW, Bingisser R, Koller MT. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ. 2011;183(15):E1116-E1126. doi:10.1503/cmaj.101326
