Rastreamento do câncer do colo do útero: o que muda com o teste de DNA-HPV

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O rastreamento do câncer do colo do útero como eixo central da prevenção

O câncer do colo do útero segue sendo um importante problema de saúde pública no Brasil, com elevada incidência e mortalidade. Apesar da disponibilidade da vacina contra o HPV no SUS desde 2014, a cobertura vacinal ainda é insuficiente para produzir impacto significativo na incidência da doença no curto prazo. Nesse contexto, o rastreamento permanece como estratégia central para prevenção secundária.

Historicamente, o rastreamento no Brasil foi baseado no exame citopatológico em um modelo oportunístico, o que contribuiu para baixa cobertura, repetição excessiva de exames em algumas mulheres e diagnóstico tardio em outras.

A publicação das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Parte I, em novembro de 2024, marca uma mudança estrutural importante ao recomendar a utilização do teste molecular para detecção de DNA do HPV oncogênico como método primário de rastreamento, em um contexto de rastreamento organizado.

DNA-HPV como exame primário: diretrizes de rastreamento

A recomendação do teste de DNA-HPV oncogênico como exame primário baseia-se em evidências que demonstram sua superioridade em relação à citologia.

Estudos randomizados mostram redução significativa da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero quando o rastreamento é baseado em testes moleculares. Além disso, o teste apresenta maior sensibilidade e maior valor preditivo negativo, permitindo intervalos mais longos entre as rodadas de rastreamento com segurança clínica.

As Diretrizes recomendam que o rastreamento seja realizado em mulheres assintomáticas, de risco padrão, com início aos 25 anos de idade. Não é recomendado realizar rastreamento antes dos 25 anos.

O rastreamento deve ser mantido até os 60 anos, sendo recomendado o encerramento após um teste de DNA-HPV negativo realizado acima dessa idade. Mulheres com mais de 60 anos que nunca realizaram o teste devem ter a oportunidade de fazê-lo ao menos uma vez. Já aquelas com histórico de tratamento prévio de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ devem manter o rastreamento por até 25 anos após o tratamento, desde que clinicamente possível.

Após um resultado negativo do teste de DNA-HPV oncogênico, o intervalo recomendado para repetição do rastreamento é de cinco anos. Esse intervalo é considerado seguro, custo-efetivo e viável, além de apresentar menor impacto orçamentário quando comparado a intervalos mais curtos. As Diretrizes não recomendam a realização do rastreamento anual nem intervalos menores após resultado negativo.

Conduta no rastreamento baseado em DNA-HPV: manejo por genótipo

Um ponto central do novo modelo é a conduta baseada no tipo de HPV identificado.

Mulheres com resultado positivo para HPV 16 ou 18 devem ser encaminhadas diretamente para colposcopia, independentemente de outros testes, devido ao maior risco associado a esses genótipos.

Para mulheres positivas para outros tipos de HPV oncogênicos, a conduta recomendada é a realização de citologia reflexa, que consiste na análise citológica na mesma amostra da coleta do DNA HPV. Caso a citologia seja alterada, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia; se for normal, a recomendação é repetir o teste de DNA-HPV após 12 meses.

Esquema 1: tomada de decisão clínica a partir do teste de DNA-HPV oncogênico para mulheres de risco padrão.

As Diretrizes não recomendam a realização simultânea do teste de DNA-HPV e da citologia como estratégia de rastreamento, prática conhecida como coteste. As evidências mostram que essa abordagem aumenta custos, reduz a especificidade e gera maior número de colposcopias e procedimentos desnecessários, sem benefício comprovado adicional na redução de câncer invasivo ou mortalidade.

Rastreamento do câncer do colo do útero em imunocomprometidas

Para mulheres vivendo com HIV/aids e em outras situações de imunodepressão ou imunossupressão, como uso de imunossupressores, transplante de órgãos ou medula óssea, doenças crônicas ou tratamento oncológico, as Diretrizes estabelecem recomendações específicas.

Nesses casos, o rastreamento com teste de DNA-HPV oncogênico deve ser iniciado após o início da atividade sexual, independentemente da idade. Após um resultado negativo, o intervalo recomendado é de três anos, e não é indicado encerrar o rastreamento com base apenas na idade.

Frente a um teste de DNA-HPV oncogênico positivo para qualquer tipo, a conduta indicada é o encaminhamento direto para colposcopia, independentemente do resultado da citologia reflexa.

Esquema 2: tomada de decisão clínica a partir do teste de DNA-HPV oncogênico em mulheres com HIV/aids ou em condições de imunodepressão.

Métodos de coleta do DNA-HPV no rastreamento do colo do útero

A coleta da amostra para o teste de DNA-HPV pode ser realizada por médico, profissional de enfermagem ou por meio de autocoleta. A coleta profissional deve utilizar os mesmos sítios anatômicos da citologia, incluindo ectocérvice e endocérvice, garantindo adequada representação da junção escamocolunar.

A autocoleta é recomendada como estratégia para ampliar o acesso ao rastreamento em situações específicas, especialmente em populações com barreiras de acesso aos serviços de saúde, embora não permita a realização de citologia reflexa no mesmo material.

Aconselhamento e impacto psicossocial no rastreamento

Outro aspecto relevante é o impacto psicossocial do resultado positivo para HPV.

As Diretrizes recomendam o aconselhamento prévio à realização do exame, esclarecendo que o teste é um exame de rastreamento, que a infecção pelo HPV é muito comum, geralmente transitória e que um resultado positivo não indica, necessariamente, a presença de lesões precursoras ou câncer. Esse cuidado é fundamental para reduzir ansiedade, estigmatização e abandono do seguimento.

A adoção do teste de DNA-HPV oncogênico como método primário de rastreamento representa uma mudança de paradigma no controle do câncer do colo do útero no Brasil.

Para o médico, compreender e aplicar corretamente essas recomendações é essencial para oferecer um cuidado mais efetivo, seguro e alinhado às Diretrizes Nacionais, contribuindo para a redução da incidência e da mortalidade dessa doença evitável.

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Referência:

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero: Parte I – Rastreamento organizado utilizando testes moleculares para detecção de DNA-HPV oncogênico. Relatório preliminar. Brasília, DF: Ministério da Saúde; novembro de 2024.