Osteoporose Induzida por Glicocorticoides: o que mudou?

Uma revisão recente, publicada no The Lancet Diabetes & Endocrinology, reforça mudanças importantes na compreensão da osteoporose induzida por glicocorticoides. O trabalho, realizado por pesquisadores da Alemanha, do Reino Unido e dos Estados Unidos, destaca que o risco de dano ósseo ocorre mais cedo, com doses menores e de forma mais intensa do que se admitia nas últimas décadas.

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Osteoporose induzida por glicocorticoides: quando o risco começa?

Segundo a revisão, mesmo doses reduzidas de prednisona (entre 2,5 e 7,5 mg/dia) já são capazes de aumentar o risco de fraturas. Esse risco se torna evidente a partir de três a seis meses de tratamento contínuo, período em que a perda óssea se estabelece de forma acelerada.

Os autores também destacam que o antigo conceito do “limiar de Cushing”, que considerava doses diárias de 7,5 mg como relativamente seguras, não se sustenta diante da evidência atual.

Além disso, estimativas globais indicam que cerca de 3% dos adultos utilizam glicocorticoides cronicamente, o que reforça a relevância populacional do problema.

Aumento do risco de osteoporose secundária: o que mostram os estudos recentes

A revisão aponta que o risco de fraturas vertebrais pode ser até cinco vezes maior em usuários de doses acima de 7,5 mg/dia, enquanto fraturas de quadril apresentam aumento aproximado de 2,2 vezes. Estudos de coorte em diferentes países mostram que a exposição cumulativa intensifica ainda mais esses desfechos.

Um ponto destacado pelos autores é que essas fraturas podem ocorrer mesmo quando a densidade mineral óssea (DMO) ainda se encontra dentro da faixa considerada normal, evidenciando que a deterioração microestrutural precede a queda expressiva da DMO.

Como os glicocorticoides causam fragilidade óssea

Os glicocorticoides desencadeiam uma série de alterações que contribuem para fragilidade esquelética, incluindo:

• Aumento da reabsorção via ativação do sistema RANK/RANKL;
• Supressão da atividade e sobrevivência de osteoblastos e osteócitos;
• Maior deposição de gordura medular;
• Redução de mediadores anabólicos, como IGF-1 e componentes da via Wnt;
• Prejuízo da rede vascular do osso trabecular, essencial para o acoplamento da remodelação.

No plano extraesquelético, a revisão descreve efeitos sistêmicos que pioram o risco de fraturas, como perda de massa muscular, alterações hormonais e impacto negativo sobre o metabolismo do cálcio.

Diagnóstico da osteoporose por glicocorticoides exige abordagem ampliada

Embora a densitometria (DXA) siga como o exame padrão, ela subestima o risco na osteoporose induzida por corticoide. Por isso, a revisão recomenda estratégias complementares, incluindo:

• Ajuste do risco pelo FRAX considerando a dose de glicocorticoide;
• Uso do trabecular bone score (TBS) para avaliar microarquitetura;
• Rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas, que são altamente prevalentes nessa população.

Essas ferramentas, quando combinadas, fornecem um panorama mais preciso do risco absoluto de fraturas.

Terapias anabólicas ganham protagonismo

A revisão também sintetiza evidências de ensaios clínicos comparando terapias disponíveis. Os dados favorecem o uso de terapias anabólicas, especialmente em pacientes com risco muito alto.

Ensaios randomizados mostram que:

• Teriparatida apresenta maior aumento de DMO e melhor desempenho na prevenção de fraturas vertebrais do que alendronato e risedronato;
• Denosumabe supera risedronato em ganho de DMO em até 24 meses;
• A estratégia de tratamento sequencial (anabólico seguido de antirreabsortivo) preserva melhor a massa e a resistência óssea.

Diretrizes internacionais recentes já refletem essa mudança ao recomendar anabólicos como primeira escolha para pacientes com risco muito alto.

Tendências futuras e lacunas de conhecimento

O estudo também discute novas perspectivas terapêuticas, incluindo:

• Anticorpos bi-específicos que atuam simultaneamente em esclerostina e DKK-1;
• Moduladores seletivos do receptor de glicocorticoide (SEGRAs) com menor toxicidade óssea;
• Terapias-alvo (como inibidores de JAK e BTK) que podem permitir regimes menos dependentes de glicocorticoides.

No entanto, persistem dúvidas importantes, como o tempo ideal de tratamento, o manejo pós-denosumabe e o impacto clínico de tratamentos sequenciais em diferentes perfis de pacientes.

O que muda na prática

A revisão consolida três mudanças principais:

1. Não há evidência de uma dose totalmente isenta de risco para o esqueleto.
2. O risco pode se estabelecer cedo, mesmo com doses baixas e DMO aparentemente preservada.
3. Terapias anabólicas tendem a ser consideradas mais cedo em pacientes de risco elevado.

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Referências:

Hofbauer, Lorenz C et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis: novel concepts and clinical implications. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 13, Issue 11, 964 – 979

Prednisona baixa, risco alto: revisão internacional muda tratamento da osteoporose - Medscape - 05 de dezembro de 2025.

Ilias I, Milionis C, Zoumakis E. An Overview of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. [Updated 2022 Mar 19]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278968/