Do gatilho ao tratamento: o essencial sobre Síncope Vasovagal

Atualização prática sobre diagnóstico, tratamento e seguimento da síncope vasovagal.

[lwptoc colorScheme="inherit" borderColor="#f9f9f9"]

A síncope vasovagal é a causa mais comum de perda transitória da consciência. Caracteriza-se por um episódio súbito, autolimitado e acompanhado de incapacidade de manter o tônus postural. O mecanismo envolve ativação inapropriada do nervo vago, levando a bradicardia e/ou vasodilatação, com queda da pressão arterial, hipoperfusão cerebral e desmaio.

Trata-se do subtipo mais frequente da síncope reflexa — anteriormente chamada síncope neuromediada — que inclui ainda as formas situacional, síndrome do seio carotídeo e variantes não clássicas. Estima-se que represente cerca de 70% das síncopes, sendo responsável por 1 a 3% das consultas em pronto-socorro. O pico de incidência ocorre em adultos jovens, com prevalência de até 25%. Embora mais relatada em mulheres, essa diferença pode refletir viés de notificação.

Como ocorre a síncope vasovagal?

A forma clássica da síncope vasovagal é desencadeada por estímulos específicos, como estresse emocional (ex.: visão de sangue), dor, calor intenso ou ortostatismo prolongado. Em idosos, as formas atípicas são mais frequentes, sem gatilho claramente identificado.

O sistema nervoso autônomo regula o equilíbrio cardiovascular por meio dos ramos simpático e parassimpático. O nervo vago, principal via parassimpática, reduz a frequência cardíaca. Na síncope vasovagal, a ativação do núcleo do trato solitário no tronco encefálico aumenta o tônus vagal e/ou reduz o tônus simpático, desencadeando bradicardia, vasodilatação, hipotensão e hipoperfusão cerebral.

Quais são os sinais de alerta?

O quadro inicia-se com sintomas prodrômicos característicos: tontura, palidez, sudorese fria, náusea, desconforto abdominal, zumbido e escurecimento visual. A seguir, ocorre perda da consciência e incapacidade de manter a postura ereta. O episódio de desmaio vasovagal dura 1 a 2 minutos, com recuperação espontânea, mas pode haver fadiga residual. Ocorre principalmente em posição ortostática ou sentado, raramente em decúbito dorsal.

Como diagnosticar?

O diagnóstico da síndrome vasovagal é predominantemente clínico e baseia-se em três pilares:

1. História clínica detalhada: frequência e duração dos episódios, fatores desencadeantes, sintomas associados, posição corporal e antecedentes pessoais.
2. Exame físico: avaliação de sinais vitais, ausculta cardíaca, exame neurológico e investigação de doenças cardiovasculares.
3. Eletrocardiograma de 12 derivações: essencial para excluir causas arrítmicas.

Exames laboratoriais geralmente são normais. Avaliações adicionais são reservadas para casos duvidosos:

• Tilt test: específico para reprodução da resposta reflexa.
• Ecocardiograma transtorácico: se houver suspeita de cardiopatia estrutural.
• Holter ou estudo eletrofisiológico: quando há suspeita de arritmia não documentada.
• Teste ergométrico: se a síncope ocorre durante ou após exercício.
• Neuroimagem (TC/RM): apenas se houver suspeita de patologia neurológica.

Prognóstico

A síncope vasovagal tem caráter benigno. Muitos pacientes apresentam recorrência, enquanto outros podem ter apenas episódios isolados. A mortalidade é baixa e está relacionada principalmente a quedas e traumas em idosos.

Manejo clínico

Medidas gerais

O tratamento de primeira linha é a educação do paciente:

• Evitar gatilhos conhecidos, como ortostatismo prolongado e ambientes quentes.
• Expansão volêmica: aumento da ingestão hídrica; exceto em hipertensos, estímulo ao maior consumo de sal.
• Exercícios de retorno venoso: fortalecimento da panturrilha e, em casos selecionados, roupas compressivas em quadris e coxas.
• Manobras abortivas: deitar-se com pernas elevadas diante de pródromos ou, se não possível, realizar manobras isométricas (cruzar as pernas, contrair mãos e braços, contrair abdômen, agachar).

Tratamento direcionado

Indicado para pacientes com episódios recorrentes ou em profissões de risco:

• Fludrocortisona (0,1 mg VO/dia): primeira opção, ajustando dose em caso de hipertensão.
• Alternativas: midodrina (não disponível no Brasil), ISRS e anticolinérgicos, embora com evidência limitada.
• Tilt training: treinamento supervisionado para aumentar a reserva vasoconstritora.
• Betabloqueadores: não são mais recomendados.

Internação e seguimento

A internação não é necessária, salvo em casos atípicos ou quando se suspeita de outra etiologia. O seguimento deve ser ambulatorial, com consultas anuais para reavaliação clínica, reforço das medidas preventivas e ajuste de conduta.

Saiba mais sobre esta e outras condições clínicas com WeMEDS®. Disponível  na versão web ou para download para iOS ou Android.

Referências:

Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017.

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39:1883.

Benditt, D. - Reflex syncope in adults and adolescents: Clinical presentation and diagnostic evaluation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Benditt, D. - Reflex syncope in adults and adolescents: Treatment. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.