Lacerações perineais no parto vaginal: classificação, riscos e prevenção
[lwptoc colorScheme="inherit" borderColor="#f9f9f9"]
Como é feita a classificação das lacerações perineais?
Segundo a Classificação de Sultan, as lacerações perineais são divididas em quatro graus.
No grau 1, acomete apenas a pele do períneo e/ou mucosa vaginal, não tendo comprometimento muscular. No grau 2, envolve a pele do períneo e os músculos perineais (bulboesponjoso, transverso superficial e profundo do períneo). É o tipo de laceração clinicamente significativa mais frequente.
A lesão grau 3 envolve o complexo esfincteriano anal, sendo subdividida em:
- 3a: Lesão de menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo (EAE)
- 3b: Lesão de mais de 50% da espessura do EAE
- 3c: Lesão do EAE e do esfíncter anal interno (EAI)
A lesão grau 4 envolve o esfíncter anal interno e externo e a mucosa retal. Representa a forma mais grave de trauma perineal, associada a incontinência fecal, dor perineal crônica e disfunção sexual.
Frequência e impacto do trauma perineal no parto vaginal
O trauma perineal no parto vaginal é comum, afetando aproximadamente 9 em cada 10 mulheres, em diferentes graus. As lacerações perineais de segundo grau têm o dobro de probabilidade de ocorrer em partos de primíparas, com uma incidência de 40%.
Um levantamento nacional envolvendo 215 maternidades no Reino Unido constatou que a incidência de lesão obstétrica do esfíncter anal (LOEA) é de aproximadamente 3%, sendo essa taxa significativamente maior em mulheres primíparas do que em multíparas (6% versus 2%).
Impactos físicos e psicológicos do trauma perineal no pós-parto
Infelizmente, todos os graus de trauma perineal podem estar associados a morbidade física e psicológica significativa tanto no período pós-parto imediato quanto a longo prazo. Dor perineal persistente e dispareunia, que podem durar até 18 meses após o parto, podem afetar negativamente o relacionamento com o recém-nascido, o parceiro e os familiares.
Quais fatores aumentam o risco de lacerações perineais?
Entre os fatores de risco modificáveis associados ao trauma perineal de segundo grau estão: o parto vaginal operatório e as posições maternas no parto que aumentam a flexibilidade do sacro (como litotomia, posição supina e sentada, em comparação com as posições de cócoras, ajoelhada e lateral).
Os fatores de risco não modificáveis incluem:
aumento da idade materna,
gestação pós-termo,
maior peso ao nascer do feto,
edema perineal e
prolongamento do segundo período do trabalho de parto.
Fatores de risco para lesão obstétrica do esfíncter anal (LOEA)
No que se refere à LOEA, metanálises já foram realizadas para identificar fatores de risco modificáveis e não modificáveis associados.
Os fatores de risco não modificáveis incluíram:
etnia asiática,
primiparidade,
indução do trabalho de parto,
condução do trabalho de parto,
má posição fetal (occipício posterior) e
peso do feto ao nascer.
Os fatores de risco modificáveis incluíram analgesia peridural, episiotomia mediana e parto vaginal operatório.
Comprimento do corpo perineal e risco de trauma perineal grave
O primeiro parto vaginal após cesariana aumenta em até 21% a incidência de LOEA. O comprimento do corpo perineal é um fator de risco adicional descrito em estudos observacionais como associado ao aumento do risco de trauma perineal grave.
O comprimento perineal é a distância entre a comissura posterior vaginal e a borda anterior do ânus. Um comprimento do corpo perineal menor que 3 cm em mulheres nulíparas esteve significativamente associado à LOEA, particularmente na presença de episiotomia mediana. De forma semelhante, em mulheres multíparas, um comprimento do corpo perineal menor que 2,5 cm aumentou o risco de LOEA.
Embora o trauma perineal seja mais comum no primeiro parto vaginal, o risco de lacerações de segundo e terceiro grau em um segundo parto aumenta em três vezes em mulheres com histórico de trauma perineal no primeiro parto.
Como prevenir lacerações perineais no parto vaginal
Estratégias de prevenção no pré-natal
Mulheres que planejam um parto vaginal podem utilizar métodos durante a gestação para reduzir a probabilidade de trauma perineal. A massagem perineal pode ser iniciada no terceiro trimestre da gravidez com o objetivo de aumentar a elasticidade muscular e permitir maior distensão do períneo durante o parto, reduzindo, assim, o risco de lacerações ou a necessidade de episiotomia.
A fisioterapia pélvica no pré-natal é comprovadamente eficaz para prevenir incontinência urinária ou fecal pós-parto e melhorar a função muscular perineal, o que pode contribuir indiretamente para reduzir lesões graves no parto.
Estratégias intraparto para reduzir o trauma perineal
Influência da posição materna no risco de lacerações perineais
A posição vertical é qualquer posição em que a mulher esteja com o tronco ereto ou parcialmente ereto, utilizando a gravidade a favor da descida fetal. A posição supina ocorre quando a mulher está deitada de costas, com o dorso apoiado no leito.
Embora existam estudos que avaliem a posição ideal para facilitar a descida da cabeça fetal durante o segundo período do trabalho de parto, a posição ideal para a expulsão da cabeça fetal com o intuito de prevenir o trauma perineal ainda não está claramente definida, não havendo consenso quanto ao efeito protetor de determinadas posições maternas na redução do trauma perineal.
A posição supina aparece em torno de dois terços das posições de parto, uma vez que essa posição facilita o acesso dos profissionais de saúde ao abdome materno para monitorização da frequência cardíaca fetal, além de ser a posição mais comumente utilizada para a condução do parto, incluindo o parto vaginal operatório.
Quando a episiotomia é realmente necessária?
A episiotomia é um corte (incisão) no períneo realizado durante o parto.
Durante muitos anos, acreditou-se que a episiotomia ajudava a prevenir lacerações vaginais maiores durante o parto. Especialistas consideravam que uma incisão cicatrizaria melhor do que uma laceração espontânea. Também se pensava que o procedimento ajudaria a preservar os músculos e o tecido conjuntivo que sustentam o assoalho pélvico.
Atualmente, no entanto, as pesquisas indicam que a episiotomia de rotina não previne esses problemas. Ainda assim, o procedimento pode ser necessário em algumas situações.
Uma incisão pode ser indicada quando o bebê precisa ser retirado rapidamente, como nos casos em que há distócia de ombro, sinais de sofrimento fetal, necessidade de uso de fórceps ou extração a vácuo, entre outros.
Ângulo da episiotomia e proteção do esfíncter anal
As episiotomias mediolaterais são realizadas em um ângulo lateral de 60° em relação à linha média no momento do coroamento da cabeça fetal. As episiotomias laterais são realizadas a 2 cm da linha média, e as episiotomias medianas são feitas na linha média, atravessando o tendão central do corpo perineal.
As incisões mais laterais tem menor possibilidade de se estender até a região anal, porém costumam ser mais dolorosa e mais difíceis de reparar. A incisão mediana é mais fácil de reparar, porém apresenta maior risco de lesão de quarto grau.
A direção da episiotomia é um fator importante para a redução do trauma ao esfíncter anal. A incidência de lesão obstétrica de esfíncter anal foi reduzida em 50% para cada aumento de 6° no ângulo da sutura da episiotomia em relação à linha média.
Cuidados pós-episiotomia e manejo da dor perineal
Os pontos utilizados para reparar a episiotomia geralmente são absorvidos espontaneamente pelo organismo.
Infelizmente, cremes ou pomadas analgésicas não demonstraram ser eficazes para diminuição do desconforto, mas algumas medidas não-farmacológicas podem ser muito efetivas, como: compressas frias, banhos de assento com água morna, e medicações como paracetamol, dipirona, AINEs. Pode-se usar a lactulose, para diminuir o desconforto ao evacuar.
Durante a cicatrização, é esperado que o desconforto diminua progressivamente. A episiotomia está associada a maior dor durante o sexo nos primeiros meses após o parto, e a maioria dos estudos sugere que essa dor tende a diminuir ao longo do tempo, especialmente entre 6 e 12 meses pós-parto. Porém, alguns estudos mostram que a dor pode se tornar persistente por mais tempo em até 12% das mulheres.
Proteção manual do períneo e controle do desprendimento cefálico
Ainda, pode-se promover a desaceleração do desprendimento da apresentação cefálica e dos ombros, incentivando as mulheres a interromper os puxos durante o coroamento.
A proteção manual do períneo, controlando manualmente a velocidade do parto, assim como compressas quentes no períneo intraparto também se mostraram efetivas para proteção de lacerações.
A importância da prevenção do trauma perineal para a saúde das mulheres
A prevenção do trauma perineal e de suas consequências (como dor perineal, dispareunia, prolapso de órgãos pélvicos e incontinência) constitui um desfecho relevante para a saúde das mulheres.
O reconhecimento dos fatores de risco passíveis ou não de modificação durante os períodos anteparto e intraparto é essencial, pois possibilita a adequada orientação das gestantes em maior risco e a adoção de condutas obstétricas mais apropriadas.
--
Referências:
SULTAN, A. H. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk, v. 5, n. 6, p. 193–196, 1999.
MAYO CLINIC. Episiotomy: When it’s needed, when it’s not. Rochester, MN: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2025. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/in-depth/episiotomy/art-20047282
OKEAHIALAM, Nicola Adanna et al. The prevention of perineal trauma during vaginal birth. American Journal of Obstetrics & Gynecology, v. 230, n. 3, p. S991–S1004, 2024. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(22)00464-1/fulltext
Zhang, D.; et al. Influence of pelvic floor muscle training alone or as part of a general physical activity program during pregnancy on urinary incontinence, episiotomy and third- or fourth-degree perineal tear: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v. 103, p. 1015–1027, 2024. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38140841/
