Insuficiência renal aguda: causas mais comuns, diagnóstico e raciocínio clínico

A insuficiência renal aguda (IRA), atualmente também denominada lesão renal aguda (LRA), é uma condição clínica caracterizada pela perda súbita da capacidade dos rins de manter a filtração glomerular adequada. Como consequência, ocorre acúmulo de líquidos, escórias nitrogenadas e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, com impacto sistêmico relevante.

Trata-se de uma condição frequente na prática hospitalar, especialmente em pacientes internados e em unidades de terapia intensiva, podendo ser potencialmente reversível ou evoluir para doença renal crônica, dependendo da causa, da gravidade e da rapidez da intervenção.

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O que define a insuficiência renal aguda

Por definição, a insuficiência renal aguda é diagnosticada na presença de qualquer um dos seguintes critérios:

• aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em até 48 horas
• aumento da creatinina sérica ≥ 1,5 vezes o valor basal em até 7 dias
• redução do débito urinário para < 0,5 mL/kg/h por período ≥ 6 horas

Esses critérios refletem alterações agudas da função renal e independem do cálculo da taxa de filtração glomerular, que pode estar sujeita a vieses nesse contexto.

Termos importantes: azotemia e uremia

É fundamental diferenciar conceitos frequentemente utilizados de forma equivocada na prática clínica:

• Azotemia refere-se exclusivamente ao aumento laboratorial de escórias nitrogenadas, principalmente ureia e creatinina.
• Uremia ou síndrome urêmica corresponde ao conjunto de sinais e sintomas clínicos decorrentes do acúmulo dessas escórias, associado à hipervolemia e aos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.

A síndrome urêmica tende a se manifestar quando a creatinina ultrapassa aproximadamente 4 mg/dL e a ureia 120 mg/dL, refletindo filtração glomerular gravemente reduzida.

Epidemiologia

Cerca de 1% dos pacientes já apresentam insuficiência renal aguda no momento da admissão hospitalar por qualquer causa. Durante a internação, esse número pode chegar a 2–5%, aumentando significativamente em ambientes de maior complexidade.

Esse risco aumenta significativamente em cenários de maior gravidade clínica. Em unidades de terapia intensiva, a insuficiência renal aguda ocorre em mais de 50% dos pacientes, estando associada a maior morbimortalidade.

Principais causas da insuficiência renal aguda

Do ponto de vista fisiopatológico, a insuficiência renal aguda é classificada em pré-renal, renal (intrínseca) e pós-renal, de acordo com o mecanismo predominante.

Insuficiência renal aguda pré-renal

Corresponde a cerca de 55–60% dos casos e resulta de hipoperfusão renal, sem lesão estrutural inicial do parênquima.

As causas mais comuns incluem:

• hipovolemia (diarreia, vômitos, hemorragias, queimaduras);
• insuficiência cardíaca;
• cirrose hepática com ascite;
• nefropatia isquêmica (estenose ou embolia de artéria renal);
• uso de fármacos que alteram a hemodinâmica glomerular, como AINEs, IECA e BRA.

Nessa situação, os túbulos permanecem íntegros e tornam-se “ávidos” por reabsorver sódio e água.

Insuficiência renal aguda renal (intrínseca)

Responsável por 35–40% dos casos, decorre de lesão direta do parênquima renal.

A principal causa é a necrose tubular aguda, responsável por aproximadamente 90% das IRA intrínsecas, associada a:

• isquemia prolongada (sepse, choque);
• nefrotoxinas;
• rabdomiólise;
• contraste iodado.

Outras causas incluem:

• nefrite intersticial aguda, geralmente associada a fármacos ou infecções;
• doenças glomerulares, como glomerulonefrites e nefrite lúpica.
• doenças vasculares, como microangiopatias trombóticas e ateroembolismo renal;
• obstrução intratubular, por cristalúria ou cilindros.

Insuficiência renal aguda pós-renal

Menos frequente (5–10% dos casos), resulta da obstrução do fluxo urinário após a saída da urina dos rins, levando a aumento da pressão retrógrada e queda da filtração glomerular.

Pode ocorrer por:

• obstrução ureteral bilateral ou em rim único funcionante;
• obstrução vesical (hiperplasia ou neoplasia prostática, coágulos);
• obstrução uretral (estenoses, valva uretral posterior);
• causas funcionais, como bexiga neurogênica ou uso de anticolinérgicos.

Manifestações clínicas

Nos estágios iniciais, muitos pacientes permanecem assintomáticos, apresentando apenas manifestações da condição de base. Com a progressão da disfunção renal, surgem sinais e sintomas da síndrome urêmica, que podem incluir:

• Gastrointestinais: náuseas, vômitos, anorexia, diarreia.
• Sobrecarga volêmica: hipertensão, edema periférico, edema agudo de pulmão.
• Neurológicos: confusão mental, agitação, mioclonias, encefalopatia urêmica.
• Cardíacos: pericardite urêmica, podendo evoluir para tamponamento.
• Hematológicos: anemia e disfunção plaquetária, com sangramentos.

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos são frequentes, destacando-se hipercalemia, acidose metabólica e alterações do cálcio, fósforo e magnésio.

A insuficiência renal aguda pode cursar com oligúria (< 400–500 mL/dia) ou ser não oligúrica, especialmente em lesões tóxicas tubulares.

Diagnóstico diferencial: pré-renal vs intrínseca

Quando a causa não é evidente clinicamente, a análise urinária e bioquímica auxilia na diferenciação:

• IRA pré-renal: FeNa < 1%, sódio urinário baixo, urina concentrada
• IRA intrínseca: FeNa > 1%, sódio urinário elevado, urina diluída

A fração de excreção de ureia pode ser útil, especialmente em pacientes em uso de diuréticos.

Esses parâmetros devem ser interpretados com cautela em pacientes em uso recente de diuréticos ou com doença renal crônica prévia.

Investigação etiológica

A abordagem inicial deve incluir história clínica detalhada e exame físico cuidadoso, avaliando estado volêmico, uso de medicamentos, sinais de obstrução urinária e doenças sistêmicas.

Quando a etiologia não é clara, exames complementares incluem:

• eletrólitos séricos e urinários;
• urina tipo I;
• bioquímica urinária;
• ultrassonografia das vias urinárias (exame fundamental).

A presença de hidronefrose sugere causa pós-renal, enquanto achados urinários específicos direcionam para causas intrínsecas.

Conclusão

A insuficiência renal aguda é uma condição frequente, potencialmente reversível e associada a alta morbimortalidade quando não reconhecida precocemente. O diagnóstico rápido, a correta identificação da causa e a correção dos fatores precipitantes são fundamentais para evitar progressão para doença renal crônica e reduzir complicações sistêmicas.

Na prática clínica, a abordagem estruturada da IRA continua sendo um dos pilares do cuidado hospitalar seguro e eficaz.

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Referências:

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