Hemorragia pós-parto: o papel decisivo do anestesiologista na redução da mortalidade materna

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Por que o anestesiologista é essencial no manejo da hemorragia pós-parto

Na hemorragia pós-parto, o anestesiologista desempenha um papel fundamental na estabilização materna e no suporte à equipe obstétrica. Sua atuação é decisiva nas fases iniciais da emergência, com foco no reconhecimento precoce da instabilidade hemodinâmica e na ressuscitação adequada.

Cabe ao anestesiologista garantir acesso venoso adequado, realizar reposição volêmica e transfusional, promover monitorização contínua, manejar a via aérea quando necessário e oferecer suporte anestésico e analgésico para procedimentos de emergência.

Além disso, participa ativamente da tomada de decisões rápidas em um cenário de risco iminente de vida.

Avaliação inicial do anestesiologista na hemorragia pós-parto

Na hemorragia pós-parto, a avaliação inicial conduzida pelo anestesiologista deve priorizar a gravidade fisiológica da paciente e não apenas o volume aparente de sangramento, frequentemente subestimado.

O foco inicial é a detecção precoce de instabilidade hemodinâmica e de sinais de hipoperfusão tecidual.

Essa avaliação baseia-se em parâmetros clínicos objetivos, como frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão periférica, nível de consciência e débito urinário, permitindo reconhecer precocemente o choque hipovolêmico, mesmo antes da hipotensão manifesta. Alterações do estado mental e taquicardia persistente devem ser encaradas como sinais de alerta.

Paralelamente, o anestesiologista avalia a velocidade de progressão do sangramento, a resposta às medidas terapêuticas e a presença de fatores de risco para evolução grave, como coagulopatia, anemia prévia ou necessidade iminente de intervenção cirúrgica.

O envolvimento precoce do anestesiologista é fundamental para a ativação oportuna de protocolos institucionais de hemorragia pós-parto, garantindo resposta coordenada, comunicação efetiva entre as equipes e redução de atrasos críticos no tratamento.

Concomitantemente à avaliação clínica, o anestesiologista deve garantir acesso vascular rápido e adequado, com a obtenção de acessos venosos periféricos de grande calibre.

Em casos de sangramento maciço, instabilidade persistente ou necessidade de monitorização avançada, deve-se considerar precocemente a instalação de acesso arterial para monitorização contínua da pressão arterial e coleta seriada de exames, bem como acesso venoso central, quando indicado.

Papel do anestesiologista na ressuscitação volêmica e transfusional

Após o reconhecimento da instabilidade hemodinâmica, o anestesiologista assume papel central na ressuscitação volêmica e transfusional, com o objetivo de restaurar a perfusão tecidual, prevenir a progressão do choque hemorrágico e criar condições para o tratamento definitivo da causa do sangramento.

A reposição inicial deve ser rápida, estruturada e guiada pela resposta clínica. O uso de cristaloides deve ser criterioso e limitado, evitando atrasos na transfusão de hemocomponentes diante de sangramento significativo.

Em cenários de hemorragia ativa ou instabilidade persistente, a transfusão precoce de concentrado de hemácias é prioritária, reduzindo o risco de hipoperfusão prolongada, acidose metabólica e disfunção orgânica.

O anestesiologista é responsável pela ativação e condução do protocolo de transfusão maciça, indicado diante de perda sanguínea estimada ≥1500 mL ou instabilidade hemodinâmica refratária.

Os protocolos específicos para hemorragia pós-parto recomendam a transfusão de múltiplos componentes em proporções balanceadas, com o objetivo de mimetizar o sangue total e prevenir coagulopatia dilucional.

Uma estratégia inicial com razão aproximada de 1:1:1 entre concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas é apropriada, devendo ser ajustada conforme a resposta clínica e os dados laboratoriais.

Manejo da coagulação na hemorragia pós-parto

A avaliação e o manejo da coagulação devem ocorrer de forma paralela à reposição volêmica.

A administração precoce de crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio é recomendada quando os níveis de fibrinogênio estão <2 g/L, especialmente em situações associadas a coagulopatia consumptiva, como descolamento prematuro de placenta ou embolia por líquido amniótico. Metas transfusionais incluem hemoglobina >8 g/dL, fibrinogênio >2 g/L, plaquetas >50.000/μL e tempos de coagulação <1,5x o normal.

Sempre que disponíveis, testes viscoelásticos podem ser utilizados após a fase aguda para individualizar a reposição de hemocomponentes e evitar transfusões desnecessárias.

A administração precoce de ácido tranexâmico é recomendada na hemorragia pós-parto, independentemente da demonstração de hiperfibrinólise, desde que não haja contraindicações.

Durante todo o processo, a ressuscitação deve ser continuamente reavaliada, com atenção à prevenção e correção de complicações frequentes, como hipotermia, hipocalcemia, acidose metabólica e coagulopatia.

A comunicação constante com o banco de sangue e a adaptação do protocolo à disponibilidade institucional são componentes essenciais do manejo.

Quais medicamentos o anestesiologista utiliza na hemorragia pós-parto

No contexto da hemorragia pós-parto, o anestesiologista atua de forma integrada no suporte farmacológico e no manejo das emergências, contribuindo diretamente para o controle do sangramento e a estabilização materna.

Inicialmente, é responsável pela administração de agentes uterotônicos para controle da atonia uterina. A oxitocina é o fármaco de primeira escolha, podendo ser administrada em bolus IM (5-10 UI) ou em infusão intravenosa contínua (10-40 UI).

Se a resposta for inadequada, agentes de segunda linha (como metilergometrina) podem ser indicados. O misoprostol pode ser considerado, mas sua eficácia é inferior aos demais uterotônicos.

O anestesiologista também é responsável pela administração precoce de ácido tranexâmico, especialmente nas primeiras 3 horas após o parto: 1 g IV em 10 minutos, podendo repetir após 30 minutos se necessário.

Em pacientes com instabilidade circulatória, o uso de drogas vasoativas pode ser necessário para manter a perfusão adequada enquanto se controla a causa do sangramento e se completa a ressuscitação volêmica e transfusional.

Suporte anestésico em procedimentos de emergência obstétrica

• Avaliar e ajustar a técnica anestésica conforme a gravidade do quadro.
• Gerenciar o acesso venoso de alto calibre.
• A conversão de anestesia regional para geral deve ser considerada diante de instabilidade hemodinâmica, falha da analgesia ou necessidade de intervenções cirúrgicas imediatas, como revisão uterina, laparotomia ou histerectomia.
• Em situações de deterioração clínica, o anestesiologista também avalia a necessidade de suporte avançado, incluindo proteção de via aérea e ventilação mecânica, especialmente na presença de instabilidade hemodinâmica grave, rebaixamento do nível de consciência ou necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

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Referências

Harvey SA. Postpartum Hemorrhage. JAMA. 2025;334(22):2031–2032. doi:10.1001/jama.2025.16352

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Katz, D., & Beilin, Y. (2021). Management of post-partum hemorrhage and the role of the obstetric anesthesiologist. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 34(9), 1487–1493.