Escore APACHE II: ferramenta clássica de estratificação de risco em pacientes de UTI

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O que é o Escore APACHE II?

O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) é um dos sistemas de estratificação de gravidade mais utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo.

Trata-se de um índice que busca traduzir, em números, a gravidade clínica de um paciente criticamente enfermo logo após sua admissão. Foi desenvolvido na década de 1970 pelo médico e professor norte-americano William Knaus, considerado um dos pioneiros no desenvolvimento de ferramentas de avaliação prognóstica em terapia intensiva.

O objetivo principal do APACHE II é prever a taxa de mortalidade hospitalar dos pacientes internados em UTI nas primeiras 24 horas, além de possibilitar a comparação entre diferentes serviços de saúde. Dessa forma, ele funciona tanto como ferramenta clínica auxiliar quanto como um instrumento de gestão da qualidade assistencial.

Ao longo das últimas décadas, surgiram versões mais recentes do modelo, como o APACHE III e o APACHE IV. No entanto, por questões relacionadas a direitos autorais e à complexidade estatística empregada nesses modelos, o APACHE II continua sendo, até hoje, o mais difundido e aplicado na prática clínica e em pesquisas científicas.

Como funciona o escore?

O cálculo do APACHE II envolve 14 critérios clínicos, fisiológicos e laboratoriais, obtidos durante as primeiras 24 horas de internação do paciente na UTI. Esses critérios incluem:

1. Temperatura corporal.
2. Pressão arterial média.
3. Frequência cardíaca.
4. Frequência respiratória.
5. Oxigenação (PaO2 ou gradiente A-aPO2, dependendo da fração inspirada de oxigênio).
6. Equilíbrio ácido-base (pH e bicarbonato sérico).
7. Sódio sérico.
8. Potássio sérico.
9. Nível de creatinina sérica e presença de insuficiência renal aguda.
10. Hematócrito.
11. Contagem de leucócitos.
12. Escala de Coma de Glasgow.
13. Idade do paciente
14. Presença de comorbidades graves, como cirrose, insuficiência cardíaca avançada, DPOC grave, imunossupressão ou necessidade de diálise.

Cada parâmetro é convertido em pontuações que variam de 0 a valores mais altos conforme a gravidade, e o somatório final reflete o risco de mortalidade. Quanto maior o escore, mais grave é considerado o estado clínico do paciente e maior é a probabilidade de óbito.

Por exemplo, um paciente com escore entre 0 e 4 pontos tem uma mortalidade estimada de cerca de 4%, enquanto escores acima de 34 pontos correspondem a uma mortalidade aproximada de 85%. Esse tipo de estratificação fornece uma noção clara da gravidade, mas deve ser interpretada em conjunto com o contexto clínico.

Quando e por que usar?

O APACHE II deve ser calculado somente nas primeiras 24 horas de internação em UTI, utilizando sempre os piores valores obtidos nesse intervalo. O motivo dessa regra é padronizar a avaliação e evitar que oscilações pontuais ou melhorias clínicas posteriores distorçam o cálculo do risco inicial.

Os principais usos do escore incluem:

• Estimativa prognóstica individual, o que pode ajudar na comunicação entre equipe médica, paciente e familiares, fornecendo informações mais objetivas sobre gravidade e risco de mortalidade.
• Comparação entre diferentes UTIs, permitindo avaliar a qualidade assistencial oferecida em cada unidade, já que pacientes de gravidade semelhante podem ter desfechos diferentes dependendo da estrutura hospitalar e das condutas adotadas.
• Base para pesquisas científicas, uma vez que fornece um método padronizado de estratificação de risco, útil para comparar grupos em estudos clínicos.

É fundamental ressaltar que o APACHE II não deve ser utilizado como ferramenta de decisão clínica direta. Ele não substitui o julgamento médico e tampouco serve para indicar intervenções terapêuticas específicas. Também não deve ser aplicado de forma sequencial para monitorar melhora ou piora durante a internação.

Limitações

Embora seja amplamente utilizado, o APACHE II apresenta algumas limitações importantes. Ele foi desenvolvido a partir de um banco de dados formado exclusivamente por pacientes americanos, o que pode comprometer sua acurácia em populações diferentes, como pacientes imunossuprimidos ou de países em desenvolvimento.

Além disso, o modelo foi criado para aplicação em pacientes recém-admitidos na UTI. Dessa forma, sua precisão diminui quando utilizado em internações prolongadas ou em pacientes transferidos de outros hospitais, já que essas condições podem alterar significativamente o perfil clínico inicial.

Próximos passos

O campo da estratificação prognóstica em terapia intensiva está em constante evolução. Modelos mais recentes, como o APACHE IV e sistemas alternativos como o SAPS III, vêm sendo testados e aplicados em determinados cenários. Além disso, cresce o interesse pelo uso de inteligência artificial e aprendizado de máquina, capazes de integrar um número muito maior de variáveis em tempo real.

Ainda assim, o APACHE II permanece como referência histórica e prática. Sua simplicidade relativa, ampla validação e extensa utilização em pesquisas fazem dele uma ferramenta indispensável para intensivistas, pesquisadores e gestores de saúde. Mesmo com suas limitações, continua a desempenhar um papel crucial na avaliação de risco, na organização de serviços de UTI e no avanço da medicina intensiva.

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Referências:

Knaus, W. A., Draper, E. A., Wagner, D. P., & Zimmerman, J. E. (1985). APACHE II: a severity of disease classification system. Critical care medicine, 13(10), 818–829.

Headley, J., Theriault, R., & Smith, T. L. (1992). Independent validation of APACHE II severity of illness score for predicting mortality in patients with breast cancer admitted to the intensive care unit. Cancer, 70(2), 497–503. https://doi.org/10.1002/1097-0142(19920715)70:2<497::aid-cncr2820700220>3.0.co;2-h

Capuzzo, M., Valpondi, V., Sgarbi, A., Bortolazzi, S., Pavoni, V., Gilli, G., Candini, G., Gritti, G., & Alvisi, R. (2000). Validation of severity scoring systems SAPS II and APACHE II in a single-center population. Intensive care medicine, 26(12), 1779–1785. https://doi.org/10.1007/s001340000715