Entendendo a Síndrome Nefrótica: o essencial para a prática clínica

A Síndrome Nefrótica é uma manifestação clínica resultante do aumento da permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas. Caracteriza-se classicamente por proteinúria em faixa nefrótica (> 3,5 g/24h em adultos ou > 50 mg/kg/24h em crianças), hipoalbuminemia, edema de graus variados e hiperlipidemia e/ou lipidúria.

Pode ser classificada como primária (ou idiopática), quando decorre de doenças glomerulares intrínsecas, ou secundária, quando está associada a condições sistêmicas como diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, infecções ou uso de certos fármacos.

A seguir, revise as principais características clínicas da síndrome nefrótica, com foco nos aspectos diagnósticos, etiológicos e nas estratégias de tratamento.

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O que é a Síndrome Nefrótica?

A Síndrome Nefrótica é um conjunto de sinais/sintomas que ocorre quando há uma elevação da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas. A condição é caracterizada por 4 achados principais: proteinúria, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia.

Proteinúria

Proteinúria > 3,5 g/24 horas (em adultos) ou > 50 mg/kg/24 horas (em crianças).

Para entender como há perda de proteína pela urina, devemos saber que existem dois mecanismos básicos principais que impedem a perda de proteína pela urina: fendas de filtração - que impedem que macromoléculas "escapem" pela urina, e barreiras de carga - que dificultam a perda de partículas com carga negativas, não importando o tamanho.

Alterações nesses mecanismos culminam com:

Proteinúria seletiva: alteração apenas da barreira de carga, assim ocorre perda principalmente de albumina que é um ânion (como é o caso da doença por lesão mínima).

Proteinúria não seletiva: alteração das fendas de filtração, assim ocorre perda de todas as macromoléculas - albumina, globulina etc. (como é o caso da Glomeruloesclerose Segmentar e Focal).

A diferenciação entre os tipos de proteínas perdidas pode ser feita através da eletroforese de proteínas urinárias.

Hipoproteinemia

Como haverá perda de proteínas pela urina, os níveis séricos delas irão se reduzir (hipoproteinemia), levando a algumas consequências:

Hipoalbuminemia: a albumina, sem dúvidas, é a principal proteína sérica, sendo responsável por manter a pressão coloidosmótica plasmática. Na sua queda, há evolução para edema.

Redução de Antitrombina III: na perda dessa proteína haverá tendência a um estado de hipercoagulabilidade (com risco de trombose), uma vez que é um importante cofator da heparina.

Redução de Globulina de ligação de tiroxina (TBG): na perda dessa proteína poderá existir resultados falsamente reduzidos de T4 total, uma vez que o T4 se liga quase totalmente à essa proteína. No entanto, o hormônio ativo e funcionante (T4 livre) se manterá normal, sem achados clínicos de hipotireoidismo.

Redução de Proteína fixadora de Colecalciferol: Essa proteína é responsável por transportar a 25 (OH)vitamina D; na sua redução, pode-se reduzir o nível de Vitamina D cursando com hipocalcemia, hiperparatireoidismo secundário e eventualmente doença óssea como osteíte fibrosa e osteomalácia.

Redução da Transferrina: proteína importante transportadora de ferro; na sua ausência, pode existir uma anemia hipocrômica e microcítica.

Queda de imunoglobulinas e fatores de complemento: em quadro de síndrome nefrótica pode existir queda de IgG, associada a perda de fatores de complemento. Isso pode levar à infecção secundária principalmente de bactérias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae.

Aumento de alfa-2-globulina: A alfa-2-macroglobulina é uma das maiores globulinas presentes no plasma e sua concentração eleva-se em torno de 10 vezes ou mais na síndrome nefrótica, quando são perdidas as outras proteínas de peso molecular mais baixo.

Edema

Como visto, a perda de albumina plasmática faz com que haja redução da pressão coloidosmótica plasmática (teoria "Underfilling"). Dessa forma, haverá perda de líquido para o terceiro espaço (causando edema).

Tal fato pode levar a uma hipovolemia, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com retenção hidrossalina, cursando com um aumento da pressão hidrostática capilar (teoria "Overfilling"). Dessa forma, há perda hídrica para o terceiro espaço (piorando edema), além de poder existir aumento da pressão arterial.

Hiperlipidemia

Uma vez que há redução da albumina plasmática, o fígado vai "entender" que há necessidade de produzir mais albumina. Esse estímulo à produção de mais albumina (que acaba não compensando a perda constante) vai fazer com que haja estímulo à produção de colesterol, prioritariamente LDL.

Como consequência haverá quadro de hipercolesterolemia, principalmente às custas de LDL - o que pode cursar com uma aterogênese importante. Ao exame de urinária pode-se observar lipidúria e presença de sedimento urinários com corpos graxos ovalados e cilindros graxos.

Diagnóstico da Síndrome Nefrótica: Abordagem Clínica, Laboratorial e Papel da Biópsia Renal

O diagnóstico da síndrome nefrótica é clínico e laboratorial, baseado na presença de proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e, frequentemente, hiperlipidemia.

Em adultos, a investigação deve incluir a exclusão de causas secundárias, como diabetes, lúpus eritematoso sistêmico e uso de medicamentos, por meio de anamnese detalhada, exames laboratoriais e, frequentemente, biópsia renal para definição etiológica e orientação terapêutica, especialmente quando há suspeita de glomerulopatias específicas ou curso atípico.

Em crianças, a maioria dos casos é idiopática, com doença de lesões mínimas sendo a principal etiologia. O diagnóstico é feito com base nos critérios clínicos e laboratoriais, sem necessidade de biópsia renal na apresentação típica.

A biópsia é reservada para casos com resistência ao tratamento inicial com corticosteroides, curso atípico (hematúria macroscópica persistente, hipertensão, insuficiência renal) ou idade de início fora do habitual (<1 ano ou >12 anos).

O tratamento da síndrome nefrótica envolve duas frentes principais: manejo das complicações e terapia específica da doença de base

Em crianças, o tratamento da síndrome nefrótica inicialmente é feito com corticosteroides orais por 8 a 12 semanas. O regime de dose única diária é preferido para melhor adesão, e não há benefício comprovado em prolongar o tratamento além de 12 semanas quanto à redução de recidivas.

A resposta ao corticosteroide define o prognóstico: crianças que respondem são classificadas como síndrome nefrótica sensível a esteroide; aquelas que não respondem após 4 a 6 semanas são consideradas resistentes e devem ser avaliadas para outras etiologias, geralmente com biópsia renal.

Nos casos de recidivas frequentes ou dependência de corticosteroides, agentes poupadores de esteroides podem ser indicados, como levamisol, inibidores de calcineurina, micofenolato de mofetila, ciclofosfamida ou anticorpos monoclonais anti-CD20, conforme perfil do paciente e efeitos colaterais.

Em adultos, o tratamento depende da etiologia identificada na biópsia renal.

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Além dos achados principais, pacientes com síndrome nefrótica apresentam risco aumentado para complicações como trombose venosa (devido à perda urinária de anticoagulantes naturais), infecções (por perda de imunoglobulinas e disfunção do sistema imune), e, em casos crônicos ou graves, insuficiência renal aguda ou crônica.

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Referências:

Floege J, Gibson KL, Vivarelli M, et al. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children. Kidney International. 2025;107(5S):S241-S289. doi:10.1016/j.kint.2024.11.007.

Vivarelli, M., Gibson, K., Sinha, A., & Boyer, O. (2023). Childhood nephrotic syndrome. Lancet (London, England), 402(10404), 809–824. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01051-6

Shin, J. I., Kronbichler, A., Oh, J., & Meijers, B. (2018). Nephrotic Syndrome: Genetics, Mechanism, and Therapies. BioMed research international, 2018, 6215946. https://doi.org/10.1155/2018/6215946