Dor pós-operatória em crianças: como avaliar e tratar de forma segura
A dor pós-operatória em crianças é um desafio clínico frequente e subestimado, especialmente no contexto da anestesia e da cirurgia pediátrica, com impacto direto na recuperação, na segurança perioperatória e no risco de cronificação da dor. O manejo adequado exige avaliação sistemática, abordagem multimodal e estratégias baseadas em evidências, adaptadas às diferentes faixas etárias e contextos clínicos.
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Dor pós-operatória em crianças: importância clínica e impacto no perioperatório
A dor pós-operatória em crianças constitui um determinante central do bem-estar, da recuperação funcional e da segurança no período perioperatório, devendo ser reconhecida como componente essencial do plano anestésico em recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes.
O manejo inadequado da dor, inclusive nas faixas etárias mais precoces, associa-se a desfechos adversos imediatos e tardios, como sofrimento significativo, atraso na mobilização e na reabilitação, distúrbios do sono, redução da ingesta oral, prolongamento da permanência hospitalar e aumento do risco de cronificação da dor.
Além disso, estratégias analgésicas pouco estruturadas ou não individualizadas podem resultar em exposição desnecessária a opioides, com maior incidência de efeitos adversos e potencial risco de uso inadequado.
Sob a perspectiva familiar, pais e cuidadores esperam, de forma legítima, que a equipe de saúde atue ativamente para minimizar a experiência dolorosa da criança. O envolvimento da família é fundamental tanto para uma avaliação mais acurada da dor quanto para o monitoramento da resposta ao tratamento e o ajuste do plano analgésico.
A comunicação pré-operatória clara, com o estabelecimento de expectativas realistas e seguras sobre o controle da dor em crianças, contribui para a redução da ansiedade, melhora a adesão às condutas propostas e fortalece a compreensão dos princípios contemporâneos do manejo da dor pediátrica, favorecendo um cuidado mais seguro, humanizado e baseado em evidências.
Como avaliar a dor em crianças: escalas, limitações e abordagem clínica
Frequentemente, é difícil distinguir a dor de outras fontes de desconforto, bem como mensurar sua intensidade, qualidade ou localização. Em crianças, esse é um desafio ainda mais relevante.
O autorrelato da dor permanece o padrão-ouro para avaliação. Entretanto, em pediatria, muitas vezes é necessário interpretar sinais não verbais de sofrimento.
A avaliação da dor em crianças deve ser individualizada, considerando a faixa etária, o estágio de desenvolvimento neurocognitivo e a capacidade de comunicação da criança.
Em lactentes e crianças pequenas, recomendam-se escalas comportamentais validadas, como a FLACC, baseadas na observação sistemática de expressões faciais, postura, atividade motora e choro.
Crianças maiores e adolescentes, quando capazes de compreender e expressar sua dor, podem utilizar escalas visuais, analógicas ou numéricas, que permitem estimar a intensidade dolorosa de forma mais direta.
Em pacientes com deficiências físicas, cognitivas ou neurológicas, a avaliação deve integrar o relato de familiares e cuidadores, além da observação cuidadosa de alterações comportamentais, fisiológicas e funcionais, utilizando escalas adaptadas quando disponíveis.
Estratégias não farmacológicas para o controle da dor pós-operatória em crianças
As estratégias não farmacológicas constituem a base inicial do manejo da dor pós-operatória pediátrica e devem ser empregadas sempre que possível.
Essas intervenções são seguras, bem toleradas e associam-se à redução da dor e da ansiedade, além de poderem diminuir a necessidade de analgésicos farmacológicos. Inseridas no contexto do manejo multimodal da dor, apresentam baixo risco e alta aceitabilidade, razão pela qual devem ser iniciadas precocemente e adaptadas às características individuais de cada criança.
A escolha das estratégias não farmacológicas para dor pós-operatória em crianças deve considerar a idade, o estágio de desenvolvimento neurocognitivo e o perfil emocional da criança. Nesse contexto, a preparação comportamental pré-operatória desempenha papel central.
Crianças com ansiedade pré-operatória apresentam maior risco de dor pós-operatória mais intensa e de alterações comportamentais no período de recuperação.
A educação prévia da criança e de seus familiares, associada à preparação psicológica adequada, pode reduzir a ansiedade, melhorar a satisfação dos cuidadores e favorecer a adesão ao plano analgésico e à reabilitação, ainda que o impacto direto sobre a intensidade da dor nem sempre seja claramente demonstrado.
Muitos serviços adotam protocolos estruturados de preparo pré-operatório com o objetivo de familiarizar a criança e a família com o ambiente perioperatório, fornecer informações realistas sobre a dor esperada e explicar as opções disponíveis para seu controle.
O alinhamento adequado de expectativas é reconhecido como um dos principais determinantes da satisfação de pacientes e familiares, além de contribuir de forma significativa para a adesão às estratégias de manejo da dor pediátrica.
Outras intervenções não farmacológicas podem ser utilizadas para manejo da dor pediátrica conforme a faixa etária.
Em lactentes e crianças pequenas, incluem-se medidas como enfaixamento, contato pele a pele, posicionamento cuidadoso, aplicação de compressas mornas ou frias e massagem suave.
Em crianças maiores e adolescentes, técnicas cognitivas e comportamentais, distração, visualização guiada, respiração focada, terapia musical e atividades expressivas, como arte e música, mostram-se úteis para reduzir a ansiedade e modular a percepção da dor pós-operatória em crianças.
A participação de profissionais especializados em Child Life e a incorporação de terapias expressivas durante o período de recuperação podem contribuir para menor ansiedade e melhor controle da dor.
Modalidades emergentes, como realidade virtual e realidade aumentada, vêm sendo estudadas como ferramentas promissoras para distração e redução da dor pós-operatória em crianças.
Por fim, a educação contínua da criança e de seus familiares é essencial, com ênfase em expectativas realistas. O objetivo do manejo da dor pediátrica não é necessariamente sua eliminação completa, mas sim mantê-la em níveis toleráveis e funcionais, permitindo conforto, mobilização e recuperação adequadas. Essa abordagem favorece a compreensão, melhora a adesão ao tratamento e aumenta a satisfação com o cuidado prestado.
Estratégias farmacológicas para controle da dor pós-operatória pediátrica
As estratégias farmacológicas para o manejo da dor em crianças no pós-operatório devem ser aplicadas de forma integrada às medidas não farmacológicas, adotando-se uma abordagem multimodal e escalonada, de acordo com a intensidade esperada da dor, o tipo de procedimento cirúrgico e as características individuais do paciente.
Essa estratégia visa otimizar o controle analgésico, reduzir efeitos adversos e minimizar a exposição desnecessária a opioides.
Tratamento de primeira linha para dor pós-operatória em crianças
A analgesia não opioide constitui a primeira linha do tratamento da dor pós-operatória pediátrica e representa a base do manejo farmacológico.
O uso de paracetamol e de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno, é sustentado por evidências robustas de eficácia e segurança. Quando respeitados as doses e os intervalos recomendados, a alternância entre paracetamol e ibuprofeno é considerada segura e eficaz, proporcionando analgesia adequada para a maioria dos procedimentos cirúrgicos pediátricos.
O paracetamol pode ser administrado por via oral ou retal, sendo esta última particularmente útil em crianças que não toleram a ingestão oral no pós-operatório imediato. Apresenta bom perfil de segurança quando utilizado dentro das doses recomendadas e deve, preferencialmente, ser prescrito de forma programada.
A dose usual é de 15 mg/kg por via oral a cada 4 a 6 horas, respeitando o limite máximo diário. Pela via retal, utilizam-se doses mais elevadas, ajustadas ao peso e às recomendações específicas.
Os AINEs são eficazes no controle da dor de origem inflamatória e estão associados a menor incidência de efeitos adversos quando comparados aos opioides. O ibuprofeno é o fármaco mais utilizado, na dose de 10 mg/kg por via oral a cada 6 horas, respeitando os limites máximos por dose e por dia. Deve-se evitar o uso de cetorolaco e de aspirina em pacientes com risco aumentado de sangramento.
Entre os adjuvantes, a dexametasona intravenosa é frequentemente recomendada em procedimentos como a adenotonsilectomia, com benefícios adicionais na redução da dor, bem como na prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório.
Uso de opioides em crianças após cirurgia
A analgesia opioide deve ser considerada segunda linha, reservada para situações de dor moderada a intensa que não respondem de forma adequada às estratégias não opioides.
Quando indicados, opioides como morfina, oxicodona ou hidrocodona são preferidos, sempre em doses ajustadas ao peso, à idade e à condição clínica da criança. A morfina permanece como o opioide de referência, com esquemas posológicos distintos para lactentes jovens e crianças maiores.
O uso de tramadol e codeína deve ser evitado em pediatria devido à variabilidade metabólica associada ao CYP2D6 e ao risco de eventos adversos graves, conforme alertas de agências regulatórias internacionais.
Sempre que opioides forem utilizados, é imprescindível monitoramento rigoroso, reavaliação frequente da necessidade, uso pelo menor tempo possível e desmame precoce. Entre os principais efeitos adversos estão náuseas, vômitos, constipação, sedação, depressão respiratória e risco de dependência.
Leia também: Opioides para Crianças e Adolescentes - Novas diretrizes da Academia Americana de Pediatria
A escolha do esquema analgésico deve ser individualizada, considerando o grau de dor esperado, o tipo de procedimento cirúrgico e os fatores clínicos específicos de cada paciente, com o objetivo de oferecer analgesia eficaz, segura e baseada em evidências.
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Este conteúdo é direcionado a médicos, residentes e profissionais de saúde envolvidos no cuidado perioperatório pediátrico. Para apoio clínico no dia a dia, incluindo conteúdos baseados em evidências e ferramentas práticas, conheça WeMEDS®, aplicativo médico voltado à tomada de decisão segura.
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