Cistos hepáticos: do achado incidental à manifestação sistêmica

Cistos hepáticos são lesões focais no fígado e, na maioria das vezes, achados incidentais em exames de imagem. É uma condição relativamente comum, especialmente em mulheres e idosos, sendo a maioria assintomática, de etiologia benigna e evolução indolente.

Ainda que a maioria dos cistos hepáticos sejam simples, a avaliação criteriosa por imagem e os exames complementares são essenciais para excluir causas infecciosas, neoplásicas ou complicações.

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Cistos hepáticos: aspectos morfológicos, epidemiologia e implicações clínicas

Cistos hepáticos são lesões focais do fígado caracterizadas por cavidades preenchidas por líquido, geralmente delimitadas por paredes finas e revestidas por epitélio biliar cúbico. A grande maioria corresponde a cistos simples — também chamados de cistos verdadeiros — que são achados incidentais em exames de imagem.

A etiologia predominante dos cistos hepáticos é congênita, decorrente de malformações dos ductos biliares durante o desenvolvimento embrionário, sem comunicação com a árvore biliar. Os cistos simples se enquadram nesse grupo e representam o subtipo mais comum, com prevalência que varia amplamente na literatura, dependendo do método diagnóstico e da população estudada. Estudos por imagem em adultos relatam taxas entre 11% e 22%.

Cistos simples apresentam predomínio em mulheres, com razão aproximada de 1,5:1 nos casos assintomáticos, e têm prevalência crescente com a idade. O número médio de cistos por indivíduo pode variar, sendo relatada uma média de 3,4 cistos por pessoa, e a maioria é única ou em pequeno número. O tamanho dos cistos geralmente é inferior a 3 cm, embora possa ser maior em mulheres. Cistos de grandes dimensões são encontrados quase exclusivamente em mulheres com mais de 50 anos de idade.

Além dos cistos simples, há subgrupos menos frequentes, como os hamartomas biliares, os cistos neoplásicos (por exemplo, as neoplasias císticas mucinosas, que ocorrem com maior frequência em mulheres na perimenopausa), os cistos infecciosos (como abscessos hepáticos e cistos hidáticos), entre outras lesões císticas raras.

Cistos hepáticos múltiplos podem ocorrer, especialmente em pacientes com doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) — condição em que os cistos hepáticos estão presentes em até 94% dos indivíduos com mais de 35 anos. Nesses casos, o fígado pode apresentar crescimento significativo, com aumento de volume de até 10 vezes o tamanho normal.

Sinais e sintomas dos cistos hepáticos

A maioria dos cistos hepáticos é assintomática e identificada de forma incidental em exames de imagem realizados por outros motivos. Embora sejam relativamente comuns, poucos cistos se tornam volumosos e, entre esses, ainda menos causam sintomas clínicos relevantes.

Quando sintomáticos, os pacientes geralmente apresentam desconforto abdominal, dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, e, ocasionalmente, náuseas. O desenvolvimento de sintomas está fortemente associado ao tamanho do cisto — cistos maiores são mais propensos a gerar manifestações clínicas. Em geral, cistos que causam sintomas são significativamente maiores do que os observados em pacientes assintomáticos.

Essas lesões são mais frequentes em mulheres. Entre os pacientes com cistos hepáticos simples assintomáticos, a razão mulher:homen é de 1,5:1. No entanto, nos casos de cistos sintomáticos ou complicados, essa razão aumenta para 9:1, indicando um claro predomínio feminino entre os casos que requerem atenção clínica. Além disso, cistos grandes são encontrados quase exclusivamente em mulheres com mais de 50 anos de idade.

O tamanho dos cistos hepáticos varia amplamente, desde poucos milímetros até casos extremos que chegam a comportar até 17 litros de líquido. Eles ocorrem com maior frequência no lobo hepático direito e, na maioria das vezes, são solitários.

Cistos de grandes dimensões podem causar compressão de estruturas adjacentes, levando a complicações locais como atrofia do parênquima hepático ao redor, ou até mesmo atrofia completa de um lobo hepático, com hipertrofia compensatória do lobo contralateral.

Nos casos de doença hepática policística, o fígado pode atingir volumes impressionantes — até 10 vezes seu tamanho normal — devido ao acúmulo de múltiplos cistos. Nesses pacientes, os sintomas estão geralmente relacionados ao efeito de massa hepático, incluindo dor abdominal crônica, saciedade precoce pela compressão gástrica e refluxo gastroesofágico.

Em suma, a presença de sintomas em pacientes com cistos hepáticos deve sempre levantar a hipótese de lesões volumosas ou de doença cística mais extensa, sobretudo em mulheres acima dos 50 anos. O reconhecimento precoce de sinais clínicos pode orientar a indicação de tratamento ou vigilância mais rigorosa.

Como fazer o diagnóstico de cistos hepáticos?

O diagnóstico dos cistos hepáticos é realizado com base na avaliação clínica e em exames de imagem, sendo essencial para diferenciar cistos simples de outras lesões císticas hepáticas com potencial clínico ou evolutivo distinto.

A abordagem diagnóstica deve começar por uma anamnese detalhada e exame físico cuidadoso. Como comentamos, na maioria dos casos, os cistos hepáticos são assintomáticos e identificados incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos.

Quando sintomas estão presentes, eles geralmente indicam cistos volumosos com efeito de compressão ou sugerem a necessidade de investigação de diagnósticos diferenciais, como doença ulcerosa péptica, colelitíase, refluxo gastroesofágico ou doenças neoplásicas.

Os métodos de imagem são fundamentais para o diagnóstico, caracterização e definição da conduta. Eles permitem diferenciar cistos simples de outras lesões císticas hepáticas, como abscessos, cistos hidáticos, neoplasias císticas mucinosas ou tumores necróticos.

Ultrassonografia (USG): é o exame inicial mais utilizado, por ser acessível e não invasivo. Os cistos simples aparecem como:

• Lesões anecoicas, homogêneas.
• Conteúdo líquido, sem ecos internos.
• Reforço acústico posterior (artefato típico).
• Margens finas e bem delimitadas

Tomografia computadorizada (TC): oferece maior precisão anatômica e pode ser usada para confirmar achados ou avaliar complicações:

• Lesão hipodensa, bem delimitada.
• Sem realce após administração de contraste iodado.
• Cistos não complicados são lisos e uniloculares

Ressonância magnética (RM): é o exame mais específico para caracterização tecidual:

• Lesões hipointensas em T1 e hiperintensas em T2.
• Não apresentam realce após contraste com gadolínio.
• Excelente para avaliar conteúdo do cisto e descartar componentes sólidos ou septações

Importante: Cistos simples não complicados virtualmente nunca apresentam septações ou conteúdo sólido. No entanto, em casos de hemorragia intracística, os achados podem se alterar, dificultando a distinção entre cistos simples e neoplasias císticas mucinosas (com ou sem carcinoma invasivo). Nesses casos, a interpretação dos exames deve ser criteriosa e, eventualmente, complementada por outros métodos ou avaliação cirúrgica.

Cistos assintomáticos não necessitam de tratamento

O manejo dos cistos hepáticos depende fundamentalmente do tipo de cisto, da presença de sintomas e de complicações associadas. Cistos hepáticos simples assintomáticos não requerem tratamento, independentemente do tamanho, pois não apresentam risco de malignização ou complicações relevantes.

O tratamento é reservado para casos sintomáticos, complicados (infecção, hemorragia, ruptura, compressão de estruturas adjacentes) ou quando há dúvida diagnóstica quanto à natureza benigna da lesão.

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Referências:

Armutlu, A et al (2022). Hepatic Cysts: Reappraisal of the Classification, Terminology, Differential Diagnosis, and Clinicopathologic Characteristics in 258 Cases. The American journal of surgical pathology, 46(9), 1219–1233. https://doi.org/10.1097/PAS.0000000000001930

Regev, A; Reddy, R. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. In: UpToDate. UpToDate, Waltham, MA.