Diabetes preexistente na gestação: novas diretrizes e recomendações práticas
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Diabetes preexistente na gestação: aumento expressivo da prevalência nos últimos anos
O diabetes preexistente na gestação é definido como qualquer tipo de diabetes diagnosticado antes da gravidez atual. Sua prevalência dobrou nos últimos 20 anos, e sua presença está associada a um aumento expressivo no risco de desfechos adversos durante a gravidez, o que torna essencial a oferta de cuidado especializado em todas as fases do ciclo reprodutivo.
Nesse contexto, os cuidados pré-concepção têm papel central, pois visam otimizar o controle glicêmico, tratar a obesidade, manejar a crescente complexidade das novas terapias e tecnologias, rastrear e tratar complicações do diabetes e assegurar o início da suplementação com ácido fólico.
Há evidências robustas de que alcançar metas glicêmicas antes da concepção reduz riscos como aborto, malformações congênitas e outros eventos desfavoráveis. Contudo, falhas de acesso, educação e assistência ainda representam barreiras importantes.
O papel do controle glicêmico no diabetes gestacional e preexistente
Durante a gestação, melhorias no controle glicêmico estão associadas a melhores resultados, embora, mesmo com acompanhamento especializado, tanto a glicemia quanto os desfechos maternos e fetais permaneçam aquém do ideal.
O suporte a um estilo de vida saudável, incluindo alimentação equilibrada, prática de exercícios, sono adequado e cuidados com a saúde mental, é fundamental em todo o ciclo reprodutivo. A nutrição durante a gravidez assume papel de destaque, uma vez que se sabe que a alimentação materna pode impactar a saúde dos filhos por gerações, por meio de mecanismos epigenéticos.
Com os avanços recentes em tecnologias para o manejo do diabetes, há a promessa de alcançar níveis glicêmicos próximos ao normal durante a gestação. No entanto, existe uma necessidade urgente de otimizar o uso dessas ferramentas em uma população especialmente vulnerável. O parto é um momento crítico tanto para a mãe quanto para o bebê, sendo essencial compreender e implementar estratégias que minimizem riscos nesse período.
No pós-parto, mulheres com diabetes preexistente demandam ainda mais suporte, pois estão mais propensas a complicações cirúrgicas, hipertensão, maior variabilidade glicêmica e aos desafios físicos e emocionais impostos pela amamentação e pelo cuidado neonatal.
Nessa fase, o manejo adequado da glicemia é indispensável para preservar a saúde materna, prevenir episódios de hipoglicemia, favorecer a lactação e preparar um novo período pré-concepção, garantindo melhores perspectivas para futuras gestações.
Cuidado integral no diabetes preexistente na gestação: recomendações práticas
Recomendação 1: cuidado pré-concepção
Em pessoas com diabetes mellitus e possibilidade de engravidar, recomenda-se a inclusão sistemática de uma pergunta sobre intenção reprodutiva em todas as consultas de saúde reprodutiva, diabetes e atenção primária. Esse rastreamento também deve ser considerado em atendimentos de urgência ou emergência, quando clinicamente apropriado.
Um componente crítico do cuidado pré-concepcional é a otimização da glicemia para reduzir resultados adversos na gravidez, incluindo malformações congênitas. O Painel de Desenvolvimento de Diretrizes sugere que, para que a triagem da intenção de gravidez seja eficaz, três ações são necessárias:
- Fornecimento de aconselhamento básico sobre os benefícios do cuidado pré-concepcional;
- Avaliação das necessidades de contracepção e/ou encaminhamento para planejamento familiar;
- Encaminhamento para cuidado pré-concepcional para atingir os objetivos da terapia.
Esta recomendação se aplica a indivíduos com todos os tipos de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.
Recomendação 2: contracepção
Em pessoas com diabetes mellitus e possibilidade de engravidar, recomenda-se o uso de contracepção quando a gestação não for desejada.
O aconselhamento clínico sobre contracepção deve ser não coercitivo e centrado no paciente. A tomada de decisão compartilhada deve priorizar a autonomia individual e ser embasada pela expertise do clínico.
Recomendação 3: descontinuar GLP-1RA
Em pessoas com diabetes tipo 2, recomenda-se a descontinuação do agonista do receptor de GLP-1 (GLP-1RA) antes da concepção, em vez da suspensão após o início da gravidez até o final do primeiro trimestre.
A descontinuação repentina do GLP-1RA pode causar hiperglicemia e ganho de peso, o que aumenta o risco de malformações congênitas e aborto espontâneo. A transição e a titulação oportunas de agentes anti-hiperglicêmicos alternativos após a descontinuação dos GLP-1RAs são necessárias para minimizar a hiperglicemia.
O momento da descontinuação antes da gravidez é individualizado com base na probabilidade prevista de concepção após a descontinuação da contracepção, no tipo de GLP-1RA utilizado e nos riscos de um período prolongado sem GLP-1RAs antes da gravidez.
O controle ativo da glicemia é necessário após a descontinuação do GLP-1RA.
Recomendação 4: uso de insulina e metformina
Em gestantes com diabetes tipo 2 já em uso de insulina, não se recomenda a adição rotineira de metformina.
Recomendação 5: dieta
Em pessoas com diabetes preexistente, recomenda-se tanto a dieta com restrição de carboidratos (<175 g/dia) quanto a dieta habitual (>175 g/dia) durante a gestação.
Não há evidências claras sobre a quantidade ideal de ingestão de carboidratos durante a gravidez; no entanto, extremos mais baixos e mais altos são prejudiciais com base em evidências indiretas.
Recomendação 6: monitorização contínua
Em gestantes com diabetes tipo 2, recomenda-se o uso de monitorização contínua da glicose (CGM) ou automonitorização da glicemia capilar (SMBG).
Tanto o CGM quanto o SMBG são considerados alternativas razoáveis para o monitoramento da glicose durante a gravidez; no entanto, em indivíduos com DM2, há evidências diretas limitadas de superioridade do uso do CGM.
As faixas glicêmicas ideais, as métricas do CGM e a porcentagem de tempo na faixa para indivíduos com DM2 podem ser diferentes em comparação com aqueles que demonstraram melhorar os desfechos clínicos no diabetes mellitus tipo 1.
Recomendação 7
Em gestantes com diabetes preexistente em uso de monitorização contínua da glicose (CGM), não se recomenda a substituição das metas glicêmicas usuais da gestação (jejum <95 mg/dL; 1h pós-prandial <140 mg/dL; 2h pós-prandial <120 mg/dL) por um alvo único de glicemia em 24 horas <140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Quando o CGM é utilizado em indivíduos com DM, os profissionais de saúde e os pacientes devem utilizar as metas de glicemia em jejum e pós-prandial (sejam medidas por CGM ou automonitoramento da glicemia) como base para o ajuste de insulina e não uma única meta de glicemia de 63-140 mg/dL.
Ao utilizar o CGM em conjunto com o circuito fechado híbrido (HCL), os profissionais de saúde devem estar cientes de que nem todos os algoritmos de HCL conseguem atingir essas metas.
Recomendação 8: diabetes tipo 1
Em gestantes com diabetes tipo 1, recomenda-se o uso de bomba de insulina em HCL, que ajusta automaticamente a infusão com base no CGM, em comparação ao uso de bomba de insulina com CGM sem algoritmo ou múltiplas injeções diárias associadas ao CGM.
Nem todos os algoritmos HCL são apropriados para uso na gravidez. Os algoritmos individuais usados na tecnologia HCL variam em seus efeitos na glicometria e, presumivelmente, também nos desfechos clínicos. A decisão de usar a tecnologia HCL — e qual sistema específico escolher — deve ser tomada pela paciente em colaboração com um médico com experiência tanto no manejo do diabetes durante a gravidez quanto na tecnologia do diabetes.
Recomendação 9: parto precoce
Em pessoas com diabetes preexistente, recomenda-se considerar o parto precoce com base na avaliação de risco, em vez de optar por manejo expectante.
Não existem ferramentas validadas de avaliação de risco obstétrico para indivíduos com diabetes preexistente.
Os critérios de avaliação de risco que podem ser úteis para informar o momento ideal do parto incluem histórico de complicações relacionadas ao diabetes, medidas de glicemia, avaliação ultrassonográfica do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico e presença de outras comorbidades associadas a desfechos perinatais adversos.
Os riscos podem superar quaisquer benefícios da conduta expectante após 38 semanas de gestação, mesmo entre aquelas com conduta glicêmica ideal.
Recomendação 10: acompanhamento pós-parto
Em pessoas com diabetes preexistente, incluindo aquelas que apresentaram perda gestacional ou interrupção da gestação, recomenda-se acompanhamento endócrino no pós-parto (manejo do diabetes), além do cuidado obstétrico habitual.
Além dos cuidados obstétricos de rotina, o cuidado pós-parto imediato para indivíduos com diabetes preexistente deve priorizar o controle glicêmico para auxiliar na cicatrização, promover a lactação e facilitar a transição para a intergestação e o controle do diabetes a longo prazo.
Idealmente, o cuidado do diabetes no pós-parto deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar que inclua médicos especializados em diabetes e/ou endocrinologia, bem como enfermeiros, nutricionistas e especialistas certificados em cuidados e educação em diabetes. Essa equipe também deve apoiar o acompanhamento contínuo e estabelecido a longo prazo.
Em muitos casos, o cuidado pós-parto também serve como cuidado pré-concepcional para uma futura gravidez. Aproximadamente metade de todos os partos ocorrem entre indivíduos que já têm pelo menos um filho, destacando a oportunidade do cuidado pós-parto de contribuir significativamente para o cuidado pré-concepcional.
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Referências:
WYCKOFF, J. A. et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025, 110, 2405–2452 https://doi.org/10.1210/clinem/dgaf288.
Novas diretrizes sobre diabetes preexistente e gestação - Medscape - 23 de julho de 2025.
