Cystoisospora belli: diagnóstico e tratamento de uma parasitose subestimada

A cistoisosporíase é uma doença infecciosa intestinal causada pelo protozoário Cystoisospora belli, transmitida pela via fecal-oral, principalmente por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados. O parasita infecta as células epiteliais do intestino delgado, resultando em manifestações gastrointestinais e sistêmicas, com destaque para a diarreia aquosa.

A infecção pode acometer indivíduos de todas as idades e apresenta distribuição predominante em regiões tropicais e subtropicais, incluindo América Latina, Índia, África e Sudeste Asiático.

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Manifestações clínicas da cistoisosporíase

A cistoisosporíase manifesta-se predominantemente por sintomas gastrointestinais, sendo a diarreia líquida não sanguinolenta o achado mais característico.

Podem estar associados febre, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, anorexia e mal-estar geral. Em quadros mais prolongados, especialmente quando não tratados, pode ocorrer perda ponderal.

Na maioria dos indivíduos imunocompetentes, a doença apresenta curso autolimitado e evolução favorável após o tratamento específico.

Em contraste, pacientes imunocomprometidos, particularmente aqueles com imunossupressão grave, estão sob maior risco de formas mais severas, com diarreia crônica e volumosa, desidratação significativa, distúrbios hidroeletrolíticos e, mais raramente, manifestações extraintestinais.

Biologia básica e classificação do Cystoisospora belli

Cystoisospora belli é um protozoário pertencente ao filo Apicomplexa, classe Conoidasida. Seu ciclo de vida é direto, não havendo necessidade de hospedeiro intermediário para a transmissão.

Os oocistos eliminados nas fezes humanas são inicialmente não infectantes, adquirindo capacidade infectante apenas após a esporulação no ambiente, processo fundamental para a manutenção da cadeia de transmissão. Esses oocistos apresentam dimensões relativamente grandes, medindo cerca de 25 a 30 µm, característica útil para a identificação microscópica.

Do ponto de vista histórico e taxonômico, a espécie era anteriormente classificada como Isospora belli, denominação atualmente considerada um sinônimo, após revisão da classificação do gênero.

Como ocorre a infecção por Cystoisospora belli

A infecção por Cystoisospora belli ocorre por meio da ingestão de oocistos esporulados presentes em água ou alimentos contaminados, caracterizando a transmissão pela via fecal-oral.

Após a ingestão, os oocistos liberam esporozoítos no intestino delgado, que invadem as células epiteliais intestinais e iniciam o ciclo de multiplicação intracelular. Nesse ambiente, o parasita passa pela fase de esquizogonia, com formação de esquizontes e liberação de merozoítos, os quais invadem novas células e perpetuam o ciclo assexuado.

Posteriormente, ocorre a fase sexuada, com o desenvolvimento de gametócitos e a formação de novos oocistos.

Os oocistos imaturos são eliminados nas fezes humanas e tornam-se infectantes apenas após esporulação no ambiente, etapa essencial para a transmissão. Esse mecanismo explica a maior incidência da doença em regiões com saneamento básico inadequado, onde a contaminação ambiental favorece a disseminação do parasita.

Diagnóstico da cistoisosporíase

O diagnóstico da cistoisosporíase baseia-se na correlação clínico-epidemiológica, com confirmação por métodos laboratoriais.

A avaliação inicial deve incluir anamnese detalhada e exame físico, com atenção especial a sintomas gastrointestinais persistentes e à presença de fatores de risco, como exposição a água ou alimentos potencialmente contaminados e condições de imunossupressão.

A confirmação diagnóstica é realizada por meio do exame parasitológico de fezes, com identificação microscópica dos oocistos de Cystoisospora belli. Como a eliminação dos oocistos pode ser intermitente e em pequena quantidade, recomenda-se a coleta de amostras seriadas de fezes e o uso de técnicas de concentração.

Em casos selecionados, especialmente quando a suspeita clínica persiste apesar de exames iniciais negativos, pode ser necessária a análise de aspirado duodenal.

A avaliação laboratorial complementar pode incluir hemograma completo, uma vez que, diferentemente da maioria das infecções por protozoários intestinais, a cistoisosporíase pode cursar com eosinofilia periférica, achado que pode auxiliar na suspeição diagnóstica.

Tratamento da cistoisosporíase

O tratamento da cistoisosporíase é predominantemente medicamentoso e, na maioria dos casos, apresenta excelente resposta clínica, com rápida resolução dos sintomas.

A terapia de primeira linha consiste na associação de sulfametoxazol e trimetoprima (SMX-TMP), administrada por via oral na dose de 800 mg + 160 mg a cada 12 horas, por um período de 7 a 10 dias. Em crianças, recomenda-se a dose de trimetoprima 8 mg/kg/dia, dividida em duas administrações diárias.

Em pacientes imunocomprometidos ou na presença de diarreia grave, pode ser necessário o uso da formulação intravenosa, com SMX-TMP na dose de 800 mg + 160 mg a cada 6 horas, podendo-se estender o tratamento por até quatro semanas, de acordo com a resposta clínica.

Nos casos de intolerância ou contraindicação ao esquema de primeira linha, podem ser utilizados tratamentos alternativos, como a pirimetamina em dose de 50 a 75 mg por dia, associada ao ácido folínico (10 a 25 mg/dia), por 7 a 10 dias, ou ciprofloxacino 500 mg por via oral, por 7 dias. Em crianças, o ciprofloxacino pode ser administrado na dose de 20 mg/kg/dia, fracionada a cada 12 horas.

O tempo habitual de tratamento é de uma semana, sendo prolongado apenas em situações especiais. Em pacientes com imunossupressão grave, especialmente aqueles com contagem de linfócitos CD4 inferior a 200 células/µL, pode ser indicada profilaxia secundária com doses supressivas, com o objetivo de reduzir o risco de recorrência.

Além da terapia antiparasitária, deve-se avaliar e tratar complicações associadas, como desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, por meio de reposição volêmica com cristaloides intravenosos e correção de eletrólitos, particularmente potássio e magnésio.

Em casos mais graves, podem ser necessárias a monitorização cardíaca e a avaliação da necessidade de suporte nutricional, inclusive parenteral.

Na prática clínica

Embora a cistoisosporíase seja, na maioria dos casos, uma infecção de evolução favorável, o diagnóstico pode ser desafiador, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou diante de exames parasitológicos iniciais negativos.

Reconhecer os aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais da doença é fundamental para evitar atrasos terapêuticos e complicações potencialmente graves.

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Referências:

Leder, K. et al - Management of Cystoisospora (Isospora) infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory Identification of Parasites os Public Health Concern. Cystoisosporiasis. 2024.

Dubey JP, Almeria S. Cystoisospora belli infections in humans: the past 100 years. Parasitology. 2019;146(12):1490-1527. doi:10.1017/S0031182019000957