Como tratar um paciente com Dengue?

O Ministério da Saúde incorporou recentemente a vacina contra a dengue no Sistema Único de Saúde (SUS), tornando o Brasil o pioneiro mundial a disponibilizar o imunizante no âmbito do sistema público universal.

No entanto, embora haja previsão de ampliar a vacinação, alguns estados já decretaram epidemia da doença pelo aumento do número de casos, declarando estado de emergência.

Atualmente, não há um tratamento específico para a dengue – a terapia é de suporte. O principal objetivo no combate à doença são as medidas de controle, visando a erradicação do vetor (o mosquito Aedes aegypti).

Trouxemos aqui uma proposta de abordagem em casos de paciente com dengue, considerando a classificação da gravidade da doença.

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Revisando a classificação da Dengue

Recentemente falamos sobre como diagnosticar um paciente com dengue (veja aqui). De acordo com a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, um caso pode ser confirmado de acordo com alguns critérios. Cerca de 5 – 6 dias (período de incubação) após a picada do mosquito o paciente começa a ter o quadro.

Quanto a classificação, a doença pode ser categorizada nos seguintes grandes grupos:

Grupo A – sem complicações. É uma dengue “normal” – febre entre dois e sete dias, prostração, mialgia etc.

Grupo B – pacientes com condição moderada - sangramento de pele (espontâneo ou prova do laço), em risco social, em situação especial (< 2 anos, gestantes e > 65 anos) ou portador de comorbidades.

Grupo C – dengue com pelo menos um sinal de alarme. Lembre-se do mnemônico ALARMES – Aumento de hematócrito, Letargia e hipotimia, dor Abdominal, vômitos (Raaaaul), hepatoMegalia, Edema e Sangramento de mucosas.

Grupo D – dengue grave (extravasamento plasmático grave, insuficiência respiratória, sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos).

Abordagem para grupo A – sem complicações

Pacientes dessa gravidade devem ser tratados ambulatorialmente (tratamento domiciliar) com o devido acompanhamento e orientações. Prescreve-se a terapia de hidratação via oral e tratamentos sintomáticos.

Terapia de hidratação: volume total de 60 ml/kg/dia; sendo 1/3 feito com soro de reidratação oral (SRO) e 2/3 com diversos líquidos - água, suco etc.

É muito importante que o médico escreva essas orientações na receita, calculando o quanto deve tomar de líquido pela manhã, tarde e noite. O tratamento deve ser mantido até o período mais crítico do paciente: ou seja, por até 48 horas após a interrupção da febre.

Como tratamento de sintomas, sugere-se prescrever antitérmicos/analgésicos, antieméticos e anti-histamínicos (devido ao rash). Lembrando: evitar uso de salicilatos (ácido acetilsalicílico) e anti-inflamatórios não esteroidais como ibuprofeno e cetoprofeno, por ter potencial hemorrágico.

Veja um exemplo:

Paciente masculino, 30 anos, 75 kg, morador do Rio de Janeiro, iniciou quadro de febre, mialgia, dor retro ocular. Diagnosticado com Dengue grupo A.

1. Sal para reidratação oral (SRO) – 1 caixa.

Dissolver o conteúdo do envelope em um litro de água filtrada ou fervida. Pela manhã tomar 0,5 litro de SRO mais 1 litros de líquidos caseiros como água, suco, chá. Pela tarde tomar 0,5 litro de SRO mais 1 litro de líquidos caseiros como água, suco, chá. Pela noite tomar 0,5 litro de SRO mais 1 litro de líquidos caseiros como água, suco, chá. Manter por 48 horas após a interrupção da febre.

2. Dipirona 500 mg – 1 caixa.

Tomar 1 comprimido via oral a cada 6 horas se dor ou febre.

Abordagem para grupo B – condição moderada

Pacientes dessa gravidade devem ser inicialmente mantidos em LEITO DE OBSERVAÇÃO. Deve-se solicitar no mínimo um hemograma completo para verificar a presença de hemoconcentração - o resultado deve sair em 2 horas.

Se o hematócrito for normal, o paciente pode ser tratamento em casa (ambulatorialmente) conforme o grupo A, no entanto com reavaliação diária - deve receber o "Cartão de Acompanhamento da Dengue".

Se o hematócrito vier aumentado em mais de 10% do valor basal do paciente, ou se em crianças maior que 42%, mulheres maior que 44% ou homens maior que 50%, o paciente deverá ser internado para receber hidratação.

Após a hidratação em 4 horas, solicitar outro hemograma. Hematócrito normalizou? Tratar conforme grupo A + reavaliação diária. Não normalizou? Tratar como grupo C.

Abordagem para grupo C – condição grave

Paciente deve ser internado em enfermaria.

No mínimo o médico deverá solicitar hemograma, aminotransferases, albumina sérica, ultrassom de abdômen e raio-X de tórax. Manter o paciente internado por pelo menos 48 horas, e prescrever sintomáticos endovenosos para controle de dor, náuseas e febre. E principalmente - manter hidratação!

Fase de expansão: soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 20 ml/kg via infusão endovenosa em 2 horas. Repetir por até 3 vezes se necessário. Na ausência de melhora após 3 repetições, considerar grupo D. Se houver melhora, manter fase de manutenção: soro fisiológico 25 ml/kg em 6 horas, seguido de 25 ml/kg de soro glicosado (2/3) + fisiológico (1/3), por mais 8 horas.

Veja um exemplo:

Paciente feminino, 40 anos, 60 kg, apresenta Dengue gravidade C com queixas de dor abdominal e irritabilidade. Interna em enfermaria para manejo clínico.

1. Dieta leve – manutenção de nutrição.
2. Ringer Lactato 1200 mL via endovenosa em duas horas. Fase de expansão - após isso, avaliar se o paciente repete ou passa para a fase de manutenção
3. Dipirona 1 g – 1 ampola via endovenosa a cada 6 horas para controle da dor e da febre.
4. Metoclopramida 10 mg ou Ondansetrona 4 mg via endovenosa a cada 8 horas se náuseas ou vômitos.
5. Omeprazol 40 mg via endovenosa a cada 12 horas par profilaxia de úlcera hemorrágica.
6. Oxigênio 3 litros por minuto para controle da saturação – cateter nasal se saturação < 95%.
7. Dados vitais a cada 4 horas.
8. Controle da diurese.
9. Controle de eletrólitos.

Abordagem para grupo D – condição muito grave

Pacientes dessa gravidade devem ser internados em UTI - Unidade de Terapia Intensiva.

No mínimo o médico deverá solicitar hemograma, aminotransferases, albumina sérica, ultrassom de abdômen e raio-X de tórax. Manter o paciente internado por pelo menos 48 horas, e prescrever sintomáticos endovenosos para controle de dor, náuseas e febre. E principalmente - manter hidratação!

Fase de expansão: soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 20 ml/kg via infusão endovenosa em 20 minutos. Repetir por até 3 vezes se necessário.

Após 2 horas, repetir o hematócrito. Se houver melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo C, fazendo inclusive a fase de expansão própria. Se não houver melhora avaliar hemoconcentração:

Hematócrito em ascensão e choque: utilizar expansores plasmáticos (albumina) ou coloide sintéticos na dose 10 ml/kg/hora.

Hematócrito em queda e choque: investigar hemorragia e coagulopatia de consumo. Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácia 10 - 15 ml/kg/dia. Se coagulopatia de consumo, avaliar necessidade de plasma, vitamina K e crioprecipitado.

Hematócrito em queda sem hemorragia ou coagulopatia de consumo: se instável hemodinamicamente, provavelmente é um quadro de insuficiência cardíaca congestiva - diminuir infusão de líquido, utilizar diuréticos e inotrópico se necessário. Se estável, houve melhora clínica.

Quando dar alta?

Pacientes que foram internados devem preencher todos os critérios a seguir para se aventar a possibilidade de alta, que fica, evidentemente, sempre sob controle médico:

1. Melhora do quadro visível.
2. Ausência de febre por 48 horas mesmo sem uso de antitérmicos.
3. Plaquetas > 50.000/mm³ e em ascensão.
4. Hematócrito normalizado por 24 horas.
5. Hemodinamicamente estável por 48 horas.
6. Derrames cavitários em regressão sem repercussão clínica, se presentes.

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Referências:

World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control – new edition. WHO, Geneva 2009.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Guia para uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. – 2. ed., 1. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 136 p.