Como tratar um paciente com Neuroblastoma?

Neuroblastomas são tumores heterogêneos, originados a partir de células ganglionares simpáticas primitivas. Surgem principalmente na glândula adrenal, e em crianças até os 5 anos de idade.

A neoplasia é responsável por cerca de 15% dos casos de morte por câncer infantil, e o prognóstico depende de diversos fatores: idade do paciente, estadiamento da doença, classificação de risco, condições biológicas.

Veja algumas das opções de tratamento disponíveis para os pacientes com neuroblastoma.

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O neuroblastoma é a terceira neoplasia mais comum na infância

O neuroblastoma é uma neoplasia de células ganglionares simpáticas primitivas, que acomete principalmente crianças até os 5 anos. Pode acontecer em qualquer região do sistema nervoso simpático, mas a maioria dos casos é no abdômen. Surge principalmente na glândula adrenal.

É a terceira neoplasia mais comum na infância, e a mais comum em lactentes até 1 ano. As apresentações clínicas são heterogêneas, variando de casos assintomáticos até rápida progressão metastática.

A doença é responsável por cerca de 15% dos casos de morte por câncer pediátrico. Felizmente, entre 1975 e 2020 houve uma redução da taxa de mortalidade em ~50%, e a taxa geral de sobrevivência em 5 anos é de 80%. Quanto mais novo o paciente, melhores os resultados – exceto em recém-nascidos, que geralmente apresentam a doença agressiva.

Tratamento

O tratamento depende da estratificação de risco dos pacientes: baixo, médio e alto. Essa classificação é determinada por diversos fatores, como estágio da doença, idade do paciente, presença de alterações genéticas etc.

Pacientes de baixo risco

São aqueles com tumor localizado, sem marcadores desfavoráveis (como é o caso da amplificação do gene MYC). Para a maioria destes pacientes, é indicada cirurgia de remoção de tumor, com sobrevida média de 95%.

É possível também realizar um gerenciamento por observação – ou seja, monitorar a evolução por ultrassonografia seriada + catecolaminas urinárias. Muitos dos tumores em pacientes de baixo risco regridem espontaneamente. Em caso de progressão tumoral durante a observação, a cirurgia deve ser considerada.

Em geral, não é necessária quimioterapia adjuvante. Esta é reservada para casos sintomáticos, de moderado a alto risco, ou tumores irressecáveis.

Pacientes de risco intermediário

São pacientes em estágios mais avançados em comparação aos de baixo risco, com menos de 50% do tumor ressecável ou pacientes com menos de 1 ano.

Nesses casos, sugere-se a quimioterapia neoadjuvante, visando diminuir o tamanho do tumor e eliminação de metástases (quando existem). A cirurgia pode ser realizada posteriormente, em caso de resposta parcial. A radioterapia é reservada apenas para casos graves e com complicações que ameaçam a vida.

E como fazer a quimioterapia?

São realizados de 2-8 ciclos de tratamento, dependendo do prognóstico do paciente – casos favoráveis, de 2-4 ciclos; casos desfavoráveis, 8 ciclos. Para facilitar, usamos o esquema PACE:

P = platina (cisplatina ou carboplatina).

A = antraciclina (doxorrubicina).

C = ciclofosfamida

E = etoposídeo

Pacientes de alto risco

São os pacientes com marcadores desfavoráveis, como amplificação de MYC ou outras alterações genéticas. Em geral, também são pacientes mais velhos.

Para estes casos, a abordagem é agressiva e multimodal, e em 4 etapas:

1. Para a terapia de indução, utilizamos a quimioterapia, que reduz a carga tumoral e permite as tentativas de controle local (como cirurgia). Nesses casos, o esquema PACE inclui mais dois medicamentos: vincristina e topotecana (PACEVT). Inibidores de ALK também são uma opção.
2. Após a terapia de indução, sugere-se o controle local, com cirurgia.
3. Após a redução do volume tumoral, realizar quimioterapia em altas doses + transplante de células tronco hematopoiéticas + radioterapia para prevenção de recorrência.
4. Por fim, a etapa de manutenção inclui imunoterapia com anticorpo monoclonal anti-GD2 + ácido retinóico (tretinoína).

Para pacientes com recorrência / recidiva, os tratamentos são limitados, e devem ser mais agressivos. Além disso, há maior risco de neoplasias secundárias e diversos efeitos colaterais tardios.

Considerações finais

Neuroblastomas são tumores heterogêneos, e o prognóstico depende de diversos fatores: idade do paciente, estadiamento da doença, classificação de risco, condições biológicas.

Tumores de baixo ou muito baixo risco apresentam prognóstico favorável e taxa de sobrevida superior a 95%. Em risco intermediário, o prognóstico geralmente é favorável, mas é necessário cautela e monitorização.

Já em pacientes de alto risco, o prognóstico é reservado, com taxa de sobrevida pode ser inferior a 50%. Frequentemente apresenta metástases e alterações cromossômicas importantes.

Lembrando que crianças com câncer devem ser encaminhadas para centros médicos com equipe multidisciplinar, incluindo oncologista pediátrico, radiologistas, cirurgiões, patologistas, enfermeiros e assistentes sociais. O monitoramento dos pacientes deve ser regular e mantido a longo prazo.

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Referências:

NIH - NATIONAL CANCER INSTITUTE. Neuroblastoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Disponível em: https://www.cancer.gov/types/neuroblastoma/hp/neuroblastoma-treatment-pdq#_2398 Acessado em: 09/01/2024.

Jason M Shohet, MD, PhD; Jed G Nuchtern, MD, FACS, FAAP. Treatment and prognosis of neuroblastoma. UpToDate®. Dec, 2023.