Cistatina C: quando solicitar, como interpretar e por que considerar na rotina clínica

A Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular, amplamente expressa por todas as células nucleadas, com função inibitória sobre proteases lisossômicas. Sua produção ocorre de forma estável e constante, o que, associado ao fato de ser livremente filtrada pelos glomérulos e catabolizada no túbulo proximal, sem reabsorção significativa para a circulação, confere à Cistatina C características ideais como marcador endógeno da taxa de filtração glomerular (TFG).

Embora a creatinina sérica continue sendo amplamente utilizada na prática clínica para estimativa da função renal, a Cistatina C apresenta vantagens relevantes por ser menos influenciada por variáveis como idade, sexo, massa muscular, dieta ou estado nutricional. Por isso, vem ganhando espaço como uma ferramenta diagnóstica mais sensível e acurada na detecção precoce de disfunção renal — especialmente em populações onde a creatinina pode subestimar alterações na TFG.

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Cistatina C: um biomarcador sensível e preciso da função renal

A Cistatina C é uma proteína não glicosilada de baixo peso molecular (13 kDa), pertencente à família dos inibidores das cisteíno-proteases lisossômicas. É produzida de forma constante por praticamente todas as células nucleadas do organismo, o que a torna um candidato ideal para avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG).

Por suas características físico-químicas, a Cistatina C é livremente filtrada pelos glomérulos, sendo subsequentemente reabsorvida e catabolizada nas células do túbulo proximal, sem retornar à circulação e sem ser excretada na urina. Dessa forma, sua concentração plasmática é inversamente proporcional à TFG: elevações nos níveis séricos indicam redução na função renal.

Comparativamente à creatinina, a Cistatina C apresenta vantagens relevantes: sua produção é independente de fatores como idade (a partir dos 2 anos), sexo, dieta, massa muscular ou peso corporal. Por isso, tende a ser um marcador mais sensível e específico para disfunção renal, especialmente em estágios iniciais, quando alterações da creatinina podem ainda não estar evidentes.

Diversas equações matemáticas, como as recomendadas pela CKD-EPI, já utilizam a Cistatina C isoladamente ou em combinação com a creatinina para estimar a TFG de maneira mais acurada.

Apesar desses benefícios, seu uso rotineiro na prática clínica é limitado, principalmente pelo custo laboratorial mais elevado (cerca de 10 vezes superior ao da dosagem de creatinina). Além disso, fatores como disfunções tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo), obesidade e processos inflamatórios sistêmicos podem influenciar seus níveis séricos.

Importante destacar que concentrações elevadas de Cistatina C têm sido associadas não apenas a disfunção renal subclínica, mas também a maior risco cardiovascular, o que amplia seu potencial como marcador prognóstico em diversas condições clínicas.

Valores de Referência e Indicações da Dosagem de Cistatina C

A dosagem sérica de Cistatina C é indicada principalmente para a avaliação precoce da função renal, especialmente em indivíduos com risco aumentado para doença renal crônica (DRC), como diabéticos, hipertensos, idosos ou pacientes com doenças cardiovasculares. Também tem utilidade no monitoramento da função renal de pacientes submetidos a transplante renal, podendo identificar disfunção do enxerto de forma mais sensível que a creatinina.

Apesar de seu crescente uso, ainda não há consenso definitivo sobre todas as situações clínicas em que a Cistatina C deve ser solicitada, tampouco sobre os limites precisos de sua aplicabilidade e potenciais interferentes.

Valores de Referência

Os valores de referência da Cistatina C podem variar discretamente entre diferentes métodos analíticos e laboratórios. No entanto, os intervalos geralmente aceitos por faixa etária são:

• Prematuros: 0,64 – 2,30 mg/L.
• Recém-nascidos até 2 dias de vida: 1,17 – 3,06 mg/L.
• Recém-nascidos de 3 dias a 4 meses: 0,93 – 2,22 mg/L.
• Lactentes de 4 a 12 meses: 0,70 – 1,50 mg/L
• Crianças acima de 1 ano e adultos: 0,56 – 0,99 mg/L.

Estes valores refletem o fato de que a concentração de Cistatina C tende a se estabilizar após o primeiro ano de vida, permanecendo relativamente constante ao longo da vida adulta, em contraste com a creatinina, que é influenciada por massa muscular e outras variáveis fisiológicas.

Interpretação de Valores Elevados e Reduzidos de Cistatina C

Valores Elevados de Cistatina C

A elevação da Cistatina C reflete, em geral, uma redução da taxa de filtração glomerular (TFG), podendo decorrer de alterações hemodinâmicas, lesão intrínseca do parênquima renal ou obstruções no trato urinário. As principais causas podem ser agrupadas da seguinte forma:

Comprometimento Pré-Renal: decorre da hipoperfusão renal, ou seja, menos sangue chega aos rins para serem filtrados, sendo que o parênquima está integro.

• Hipovolemia: decorrente de perdas hidroeletrolíticas (diarreia, vômitos, queimaduras extensas).
• Insuficiência cardíaca congestiva: o débito cardíaco reduzido compromete a perfusão renal.
• Cirrose hepática com ascite: vasodilatação esplâncnica promove queda no volume arterial efetivo.
• Nefropatia isquêmica: estenoses ou êmbolos em artérias renais causam redução da perfusão.
• Uso de fármacos vasoativos: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) alteram o tônus arteriolar, reduzindo o fluxo glomerular.

Comprometimento Renal (Intrínseco): refere-se a lesão direta do parênquima renal, com comprometimento da estrutura e função dos néfrons. Pode ser classificado de acordo com o compartimento renal predominante acometido:

• Necrose tubular aguda (NTA): representa cerca de 90% dos casos. Associada a isquemia, nefrotoxinas (aminoglicosídeos, cisplatina), rabdomiólise ou uso de contraste iodado.
• Nefrite intersticial aguda: inflamação do interstício renal, frequentemente causada por drogas (AINEs, antibióticos), infecções ou doenças autoimunes.
• Glomerulopatias: incluem glomerulonefrites agudas ou crônicas, doença da membrana basal glomerular, nefrite lúpica, nefropatia por IgA, crioglobulinemia.
• Doença de pequenos vasos: como microangiopatia trombótica, vasculites ANCA-associadas ou ateroembolismo renal.
• Obstrução intratubular: precipitação de cristais (ácido úrico, oxalato), cilindros (mieloma múltiplo) ou drogas nefrotóxicas.

Comprometimento Pós-Renal: decorre da obstrução do fluxo urinário distal ao néfron, levando ao aumento da pressão retrógrada e redução da TFG. A obstrução pode ocorrer em qualquer segmento das vias urinárias:

• Ureteral: obstruções bilaterais ou em rim único. Causas incluem litíase, tumores pélvicos, coágulos, estenoses ou infecções.
• Vesical ou prostática: hipertrofia prostática benigna, neoplasias prostáticas ou vesicais, litíase, coágulos.
• Uretral: estenoses, valvas uretrais posteriores, fimose.
• Disfunções funcionais: bexiga neurogênica (traumas medulares, esclerose múltipla), uso de fármacos anticolinérgicos ou simpaticomiméticos.

Fatores Farmacológicos: alguns medicamentos podem aumentar os níveis de Cistatina C independentemente da função renal, como os corticoides, que aumentam sua síntese hepática e extracelular.

Valores Reduzidos de Cistatina C: valores séricos anormalmente baixos são raros e, quando presentes, geralmente estão associados ao uso de medicamentos que inibem sua produção, como a ciclosporina. Em contextos clínicos, níveis baixos não costumam ter relevância diagnóstica ou prognóstica significativa.

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Referências:

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Shahbaz, H., Rout, P., & Gupta, M. (2024). Creatinine Clearance. In StatPearls. StatPearls Publishing.