Bloqueio de ramo esquerdo no ECG: quando o traçado esconde um infarto
O bloqueio de ramo esquerdo no ECG é mais do que um achado eletrocardiográfico: ele pode ocultar um infarto agudo do miocárdio e atrasar decisões críticas. Reconhecer quando o traçado esconde uma oclusão coronária é essencial para evitar erros diagnósticos graves, especialmente no contexto da emergência.
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Ativação ventricular normal no ECG e condução intraventricular
No processo fisiológico de ativação ventricular, o impulso elétrico proveniente dos átrios alcança os ventrículos por meio do nó atrioventricular (AV) e do sistema His–Purkinje.
A despolarização ventricular inicia-se no lado esquerdo do septo interventricular e, em seguida, propaga-se de forma quase simultânea para as massas ventriculares direita e esquerda através dos ramos do feixe de His.
Em adultos saudáveis, todo o processo de despolarização ventricular ocorre de maneira rápida e sincronizada, sendo concluído em aproximadamente 100 ms, o que se reflete em um complexo QRS estreito no ECG.
Qualquer alteração que interfira nessa ativação ventricular coordenada, particularmente no sistema His–Purkinje, pode resultar em retardo da condução intraventricular, manifestando-se como alargamento do complexo QRS e/ou modificação do eixo elétrico ventricular.
O que é o bloqueio de ramo esquerdo (BRE)?
O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) é um distúrbio da condução intraventricular caracterizado por interrupção ou retardo significativo da condução elétrica ao longo do ramo esquerdo do feixe de His, resultando em ativação ventricular esquerda tardia e anormal.
Diferentemente do bloqueio de ramo direito (BRD), no qual o atraso ocorre predominantemente na fase terminal da despolarização ventricular, o BRE compromete tanto as fases iniciais quanto as tardias da ativação ventricular. Como consequência, todo o padrão do complexo QRS é profundamente modificado.
Principais mecanismos eletrofisiológicos no BRE
No bloqueio de ramo esquerdo:
A despolarização ventricular não se inicia no septo esquerdo, como ocorre normalmente.
O septo interventricular passa a ser ativado da direita para a esquerda, por condução célula a célula, a partir do ventrículo direito.
A ativação do ventrículo esquerdo ocorre de forma lenta, sequencial e desorganizada, prolongando significativamente a duração do QRS.
Esses mecanismos explicam o complexo QRS alargado no ECG, geralmente ≥ 120 ms, com morfologia característica distinta daquela observada no BRD.
Importância clínica do bloqueio de ramo esquerdo
Do ponto de vista clínico, o BRE está frequentemente associado a doença cardíaca estrutural, incluindo:
Cardiomiopatias (especialmente dilatada);
Valvulopatias;
Hipertensão arterial com remodelamento ventricular esquerdo.
Estudos anatomopatológicos sugerem que o BRE pode resultar de:
Lesão proximal do ramo esquerdo, frequentemente associada a doenças miocárdicas difusas.
Lesão distal, envolvendo os fascículos anterior e/ou posterior.
Ou uma combinação de acometimento proximal e distal, o que explica a heterogeneidade dos padrões eletrocardiográficos observados.
IAM com supra de ST na presença de BRE: por que é um desafio?
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) na presença de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) representa um importante desafio eletrocardiográfico, uma vez que o BRE provoca alterações secundárias do segmento ST e da onda T que podem mascarar ou simular sinais de isquemia aguda.
Critérios de Sgarbossa: como identificar oclusão coronária no BRE
Para auxiliar na identificação de oclusão coronária aguda em pacientes com BRE e sintomas isquêmicos, foram desenvolvidos os Critérios de Sgarbossa, baseados no conceito de concordância e discordância entre o segmento ST e o complexo QRS.
Como os critérios de Sgarbossa funcionam no ECG com BRE
Os critérios clássicos de Sgarbossa são amplamente utilizados na cardiologia e medicina de emergência, e atribuem pontuação a três achados no ECG:
- Elevação concordante do segmento ST ≥ 1 mm em pelo menos uma derivação com QRS positivo (5 pontos);
- Depressão concordante do segmento ST ≥ 1 mm nas derivações V1 a V3 (3 pontos);
- Elevação discordante excessiva do segmento ST, definida como elevação ≥ 5 mm em derivações com QRS predominantemente negativo (2 pontos).
Uma pontuação total ≥ 3 pontos é considerada fortemente sugestiva de IAMCSST na presença de BRE e está associada à alta especificidade, justificando abordagem invasiva e estratégia de reperfusão quando correlacionada ao quadro clínico.
Critérios de Sgarbossa modificados (Smith)
Uma alternativa mais recente são os critérios de Sgarbossa modificados (Smith).
Diferentemente do escore clássico:
Não utilizam pontuação;
Consideram a proporcionalidade da elevação do ST em relação à amplitude do QRS;
A presença de qualquer critério positivo sugere oclusão coronária aguda.
Esses critérios apresentam maior sensibilidade, mantendo boa especificidade, e têm ganhado espaço na prática clínica e na medicina de emergência.
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Referências:
Sayed, Yaser Mohammed Hassanain El. Sgarbossa Criteria in Left Bundle Branch Block in a Hypertensive Emergency, a Case Report. Int J Cardiovasc Sci, v. 34, n. 1, p. 107-111, jan. 2021.
